Franchises, quote-part et modèles alternatifs

Sciences actuarielles · Bachelor 3

Participation aux coûts de l'AOS : franchises, quote-part, rabais et modèles de médecin de famille.

Introduction

Dans l'assurance obligatoire des soins, l'assuré participe aux coûts de ses soins par une franchise annuelle et une quote-part de 10 %. Cette participation poursuit deux buts : responsabiliser l'assuré et réduire la charge pour l'assurance.

Les assurés adultes peuvent choisir une franchise plus élevée que la franchise ordinaire en échange d'un rabais de prime, et les assureurs peuvent proposer des modèles alternatifs (médecin de famille, HMO, télémédecine) à prime réduite. Du point de vue actuariel, ces choix produisent de l'autosélection : les assurés en bonne santé préfèrent les franchises hautes.

Ce deck montre comment évaluer, du point de vue de l'assuré et de l'assureur, la rentabilité d'un choix de franchise.

Objectifs d'apprentissage

Décrire la franchise et la quote-part dans l'AOS
Calculer le coût maximal annuel pour un assuré selon sa franchise
Déterminer le seuil de rentabilité d'une franchise élevée
Expliquer l'autosélection et son effet sur les primes
Décrire les modèles alternatifs d'assurance

Concepts clés

Franchise et quote-part: La franchise ordinaire des adultes est de 300 CHF par an ; des franchises à option de 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 CHF existent. Au-delà de la franchise, l'assuré paie 10 % des coûts, plafonnés à 700 CHF par an pour les adultes (350 CHF pour les enfants). À l'hôpital s'ajoute une contribution journalière.
Seuil de rentabilité: Soit F la franchise choisie et R le rabais annuel de prime par rapport à la franchise ordinaire. Le coût total pour un assuré avec des soins de montant c est F + 0,1·(c − F) plafonné à F + 700. Une franchise haute est rentable si les coûts attendus de l'assuré sont inférieurs à ce qu'il paie en plus (différence de franchise et de quote-part) moins R.
Autosélection: Les assurés qui s'attendent à peu de soins choisissent la franchise haute, ce qui leur est favorable. Les assurés à coûts élevés restent à la franchise ordinaire : la prime de cette catégorie augmente, d'où des primes de franchise ordinaire plus chères.
Modèles alternatifs: Dans un modèle de médecin de famille, de HMO ou de télémédecine, l'assuré s'engage à passer d'abord par un point de contact défini. En échange il bénéficie d'un rabais de prime. L'assureur réduit ses coûts par le tri des cas, mais ces modèles attirent aussi des assurés au profil plus favorable.

Conclusion

Le choix de franchise combine assurance et épargne forcée : il transfère une part du risque à l'assuré en échange d'un rabais. L'actuaire doit mesurer l'autosélection pour calibrer des rabais tenables.

Les modèles alternatifs prolongent cette logique, mais exigent de contrôler la qualité de la prise en charge et les effets de sélection.

Cartes

Quelle est la franchise ordinaire d'un adulte dans l'AOS ?: 300 CHF par année civile.
Quelles franchises à option existent pour les adultes ?: 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 CHF.
Quelle est la quote-part ?: 10 % des coûts dépassant la franchise, plafonnés à 700 CHF par an pour un adulte (350 CHF pour un enfant).
Quel est le coût annuel maximal pour un adulte à la franchise de 2500 CHF ?: 2500 + 700 = 3200 CHF (hors contribution hospitalière et primes).
Quel est le coût maximal avec la franchise ordinaire ?: 300 + 700 = 1000 CHF (hors primes).
Comment définit-on le seuil de rentabilité d'une franchise haute ?: Comme le niveau de coûts annuel pour lequel la prime économisée égale la participation supplémentaire aux coûts.
Qu'est-ce que l'autosélection dans ce contexte ?: Le fait que les assurés choisissent la franchise en fonction de leur risque personnel : les bons risques choisissent des franchises élevées.
Quel est l'effet de l'autosélection sur la prime de franchise ordinaire ?: Elle renchérit : cette catégorie regroupe davantage de mauvais risques.
Qu'est-ce qu'un modèle HMO ?: Un modèle où l'assuré s'adresse d'abord à un centre de santé défini ; en contrepartie, il bénéficie d'un rabais de prime.

Glossaire

Franchise: Part annuelle des frais de soins que l'assuré supporte entièrement avant que l'assurance ne prenne en charge.
Quote-part: Pourcentage des coûts, après franchise, restant à la charge de l'assuré.
Rabais de prime: Réduction de prime accordée en contrepartie d'une franchise haute ou d'un modèle alternatif.
Modèle du médecin de famille: Modèle où l'assuré consulte d'abord un médecin de famille désigné.
Télémédecine (Telmed): Modèle dans lequel l'assuré contacte d'abord un centre de conseil téléphonique.
Autosélection: Choix d'une option d'assurance en fonction de son risque personnel.