Compensation des risques dans la LAMal

Sciences actuarielles · Master 1

Compensation des risques LAMal : facteurs, institution commune et incitations des assureurs.

Introduction

En assurance obligatoire des soins (AOS), les assureurs doivent accepter tout candidat et appliquer la même prime à tous les adultes d'une même région, quel que soit leur état de santé. Sans correctif, ils auraient intérêt à attirer les jeunes assurés en bonne santé et à éviter les personnes à risque : c'est la sélection des risques.

La compensation des risques répond à ce problème. Les assureurs dont la structure d'assurés est plus favorable versent un montant à une institution commune, qui le redistribue aux assureurs dont la structure est plus défavorable. Le but n'est pas de supprimer les écarts de coûts réels, mais de neutraliser ceux qui proviennent de la structure des risques.

Ce deck présente la logique actuarielle de ce mécanisme, ses critères et ses limites.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer pourquoi la sélection des risques est un problème dans l'AOS
Décrire le fonctionnement de la compensation des risques
Citer les principaux critères de risque utilisés
Calculer un exemple simple de paiement de compensation
Discuter les limites et les incitations résiduelles

Concepts clés

Problème de sélection des risques: La prime unique par région et l'obligation d'admission créent une incitation à attirer les bons risques. Les assureurs peuvent le faire de façon indirecte (publicité ciblée, modèles d'assurance attractifs pour les jeunes), ce que la compensation vise à neutraliser.
Principe de la compensation: On compare, par groupe de risque, les coûts moyens attendus du portefeuille d'un assureur avec les coûts moyens du collectif. L'assureur dont le portefeuille est plus sain que la moyenne verse ; celui dont il est plus coûteux reçoit.
Critères de risque: Âge et sexe sont les critères historiques. S'y ajoutent le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social l'année précédente, puis les coûts de médicaments (groupes de coûts pharmaceutiques, ou PCG). Chaque critère affine la prédiction des coûts.
Limite du mécanisme: Les critères ne capturent qu'une partie de la morbidité. Il reste des groupes que les assureurs identifient comme rentables ou non rentables, ce qui subsiste comme incitation de sélection. Le choix des critères est un compromis entre précision, complexité et manipulabilité.

Conclusion

La compensation des risques est un instrument actuariel central de l'assurance sociale concurrentielle. Sa qualité dépend du choix des critères, qui arbitre entre précision et simplicité.

L'actuaire de santé doit comprendre ses effets sur les incitations des assureurs et sur la qualité de la prise en charge, et savoir en estimer l'impact sur un portefeuille donné.

Cartes

Pourquoi a-t-on besoin d'une compensation des risques dans l'AOS ?: Parce que l'obligation d'admission et la prime unique par région créent une incitation à sélectionner les bons risques.
Que compense-t-on ?: Les différences de coûts dues à la structure de risque des portefeuilles, et non les différences d'efficience ou de gestion.
Qui gère les flux financiers ?: Une institution commune, qui collecte les contributions et verse les compensations entre assureurs.
Quels critères historiques sont utilisés ?: L'âge et le sexe, regroupés en classes, par canton.
Quel critère a été ajouté ensuite ?: Le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l'année précédente.
Que sont les PCG ?: Les groupes de coûts pharmaceutiques (pharmaceutical cost groups) : on classe les assurés selon les médicaments consommés, indicateur de maladies chroniques.
Pourquoi des critères de morbidité améliorent-ils le système ?: Ils prédisent mieux les coûts futurs que l'âge et le sexe seuls, donc réduisent l'avantage à sélectionner les assurés en bonne santé.
Que verse l'assureur dont le portefeuille est plus sain que la moyenne ?: Une contribution : son coût attendu (selon la structure) est inférieur à la moyenne du collectif.
Quel risque la compensation ne supprime-t-elle pas ?: La sélection fondée sur des caractéristiques non capturées par les critères (par exemple certaines maladies à coûts élevés mais non repérées).

Glossaire

Sélection des risques: Comportement visant à attirer les assurés peu coûteux et à repousser les assurés coûteux.
Institution commune LAMal: Organisme qui gère notamment la compensation des risques entre assureurs.
Groupe de coûts pharmaceutiques: Catégorie d'assurés définie par l'usage de certains médicaments, indicateur de maladie chronique.
Morbidité: Fréquence et gravité des maladies dans un groupe d'assurés.
Prime unique par région: Principe selon lequel un assureur applique la même prime à tous les adultes d'une région de prime, quel que soit l'état de santé.
Portefeuille d'assurés: Ensemble des assurés d'un assureur, décrit par sa structure d'âge, de sexe et de morbidité.