LAA : causalité, réduction des prestations et entreprises téméraires

Droit de la santé · Master 2

Causalité naturelle et adéquate, statu quo ante et réduction ou refus des prestations de la LAA.

Introduction

Pour que l'assureur-accidents doive des prestations, il ne suffit pas qu'un accident ait eu lieu : il faut que l'atteinte à la santé soit en lien de causalité avec cet accident. Le droit des assurances sociales exige un double lien : une causalité naturelle, au sens où l'accident est au moins une condition sine qua non de l'atteinte, et une causalité adéquate, qui permet de limiter la responsabilité de l'assureur aux conséquences que l'expérience générale de la vie rend normalement prévisibles.

La preuve de la causalité obéit au degré de la vraisemblance prépondérante, usuel en assurances sociales, et non à la certitude. Les atteintes psychiques consécutives à un accident posent des difficultés particulières, car la jurisprudence a développé des critères d'adéquation spécifiques. Les états antérieurs jouent aussi un rôle : l'assureur doit prestations tant que l'atteinte accidentelle n'a pas disparu ou n'est pas revenue à l'état qui aurait existé sans l'accident (statu quo ante ou sine).

Enfin, la LAA connaît un régime de réduction ou de refus des prestations, plus restrictif que dans d'autres assurances : en principe, la faute de l'assuré n'a pas d'incidence, sauf cas prévus par la loi. Ces cas sont l'acte intentionnel, la lésion causée par un crime ou un délit, et les entreprises téméraires, pour lesquelles les prestations en espèces peuvent être réduites ou refusées.

Objectifs d'apprentissage

Distinguer causalité naturelle et causalité adéquate
Expliquer le degré de preuve de la vraisemblance prépondérante
Décrire le raisonnement relatif à l'état antérieur et au statu quo ante
Identifier les cas légaux de réduction ou de refus des prestations
Définir l'entreprise téméraire et ses effets

Concepts clés

Causalité naturelle: L'accident est la cause naturelle de l'atteinte s'il en est une condition sine qua non : sans lui, l'atteinte ne serait pas survenue ou pas de la même manière. Elle relève du domaine médical et s'établit par expertise.
Causalité adéquate: L'événement doit être propre, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience générale de la vie, à entraîner un résultat du type de celui qui s'est produit. Cette condition est souvent examinée pour les atteintes psychiques, avec des critères spécifiques développés par la jurisprudence.
Vraisemblance prépondérante: En assurances sociales, le juge retient un fait lorsqu'il paraît plus probable que son contraire. Ce degré de preuve s'applique à la causalité, sans exigence de certitude absolue.
Statu quo ante et état antérieur: L'assureur doit les prestations tant que l'atteinte accidentelle persiste. Lorsque l'état de santé revient à celui qui aurait existé sans l'accident, ou lorsque l'accident n'est plus qu'une cause lointaine, la responsabilité de l'assureur prend fin.
Réduction et entreprises téméraires: La faute n'entraîne pas de réduction, sauf exceptions légales : acte intentionnel, crime ou délit, et entreprises téméraires. Pour ces dernières, les prestations en espèces peuvent être réduites ou refusées, tandis que les soins médicaux restent en principe dus.

Conclusion

La causalité naturelle et adéquate conditionne le droit aux prestations de la LAA, avec un degré de preuve de vraisemblance prépondérante. L'état antérieur et le statu quo ante délimitent dans le temps l'obligation de l'assureur.

Le régime de réduction est restrictif : la faute n'a pas d'incidence sauf acte intentionnel, crime ou délit, ou entreprise téméraire. La compréhension de ces règles est indispensable pour analyser les décisions de refus et préparer une opposition.

Cartes

Quelles sont les deux composantes de la causalité en LAA ?: La causalité naturelle et la causalité adéquate.
Qu'est-ce que la causalité naturelle ?: Le fait que l'accident soit une condition sine qua non de l'atteinte à la santé.
Qu'est-ce que la causalité adéquate ?: Le fait que l'événement soit propre, selon l'expérience générale de la vie, à entraîner un résultat du type de celui survenu.
Quel degré de preuve s'applique en assurances sociales ?: La vraisemblance prépondérante : un fait est retenu s'il paraît plus probable que son contraire.
Pourquoi les atteintes psychiques posent-elles problème ?: Parce que le lien avec l'accident est plus difficile à établir et que la jurisprudence applique des critères spécifiques d'adéquation.
Que signifie statu quo ante ?: Le retour à l'état de santé antérieur à l'accident ou à celui qui aurait existé sans lui.
L'assureur répond-il d'une atteinte aggravée par un état antérieur ?: Oui tant que l'accident reste une cause de l'atteinte actuelle ; il cesse de répondre lorsque le statu quo ante est atteint.
En principe, la faute de l'assuré réduit-elle les prestations LAA ?: Non, sauf cas prévus par la loi.
Quels sont les cas légaux de réduction ou de refus ?: L'acte intentionnel, la lésion causée par un crime ou un délit, et les entreprises téméraires.
Qu'est-ce qu'une entreprise téméraire ?: Une activité par laquelle l'assuré s'expose à un danger particulièrement grave sans prendre ou pouvoir prendre les mesures de réduction du risque à un niveau raisonnable.
Les soins médicaux sont-ils réduits en cas d'entreprise téméraire ?: Non, la réduction vise les prestations en espèces, les soins restant en principe dus.
Que peut faire l'assureur contre le tiers responsable de l'accident ?: Exercer un recours subrogatoire pour récupérer les prestations versées, selon les règles de la LPGA.

Glossaire

Causalité naturelle: Lien de condition sine qua non entre l'accident et l'atteinte à la santé.
Causalité adéquate: Lien de causalité tel que l'événement est propre, selon l'expérience générale, à entraîner le résultat survenu.
Vraisemblance prépondérante: Degré de preuve exigé en assurances sociales : le fait doit être plus probable que son contraire.
Statu quo ante: État de santé antérieur à l'accident ou équivalent à celui qui aurait existé sans lui.
Entreprise téméraire: Activité exposant l'assuré à un danger particulièrement grave sans mesures suffisantes pour le réduire.
Recours subrogatoire: Action de l'assureur contre le tiers responsable pour récupérer les prestations versées.
Atteinte psychique: Trouble de la santé mentale consécutif à un accident, dont l'imputabilité est examinée selon des critères particuliers.