Ventilation mécanique et SDRA en soins intensifs

Médecine humaine · Master 2

Modes ventilatoires, ventilation protectrice et prise en charge du SDRA aux soins intensifs.

Introduction

La ventilation mécanique est l'un des piliers de la médecine intensive. Elle supplée ou remplace temporairement la fonction respiratoire en cas d'insuffisance respiratoire aiguë, de coma ou de chirurgie lourde. Elle peut être non invasive, par masque, ou invasive, après intubation trachéale. Ses réglages doivent être pensés pour corriger l'oxygénation et la ventilation tout en évitant de léser le poumon.

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est la situation emblématique: une inflammation pulmonaire diffuse provoque un œdème lésionnel, une hypoxémie sévère et une baisse de la compliance. La définition de Berlin repose sur un délai d'apparition, des opacités bilatérales, une origine non cardiogénique et un rapport PaO2/FiO2 stratifiant la sévérité. La ventilation protectrice, avec petit volume courant et pression limitée, a démontré une réduction de la mortalité.

Au-delà du respirateur, la prise en charge inclut le décubitus ventral dans les formes sévères, une sédation adaptée, l'ECMO en recours dans les centres spécialisés et le sevrage précoce. En Suisse, les unités de soins intensifs sont certifiées par la Société suisse de médecine intensive (SSMI) et organisées autour d'une collaboration étroite entre anesthésistes, internistes et pneumologues.

Objectifs d'apprentissage

Décrire les principaux modes ventilatoires et leurs réglages de base
Appliquer les critères de définition et de sévérité du SDRA
Expliquer les principes de la ventilation protectrice
Discuter les mesures de recours: décubitus ventral et ECMO
Décrire les critères de sevrage ventilatoire

Concepts clés

Modes ventilatoires: En mode contrôlé, le respirateur impose volume ou pression. En mode assisté (aide inspiratoire), il soutient les efforts du patient. Le choix dépend de l'état de conscience, de la sédation et du stade de la maladie.
Définition du SDRA: Début aigu dans la semaine suivant un facteur déclenchant, opacités bilatérales, défaillance non expliquée par une insuffisance cardiaque, et rapport PaO2/FiO2 abaissé sous PEEP: léger, modéré ou sévère selon la valeur.
Ventilation protectrice: Petit volume courant calculé sur le poids idéal (de l'ordre de 6 ml/kg), pression de plateau limitée sous 30 cm H2O, PEEP adaptée pour recruter. Une hypercapnie permissive est tolérée.
Décubitus ventral et ECMO: Le décubitus ventral prolongé, au moins 16 heures par jour, améliore l'oxygénation et la survie dans le SDRA sévère. L'ECMO veino-veineuse est un recours dans des centres expérimentés.
Sevrage ventilatoire: On réduit progressivement l'assistance dès que la cause a régressé: patient éveillé, hémodynamique stable, oxygénation correcte avec FiO2 et PEEP basses. Un essai de ventilation spontanée évalue la capacité à extuber.

Conclusion

La ventilation mécanique sauve des vies mais peut aussi léser le poumon si elle est mal réglée. Le SDRA a changé la pratique: petits volumes, pressions limitées, PEEP adaptée et décubitus ventral en cas de gravité.

Le succès dépend d'une prise en charge globale: traitement de la cause, sédation raisonnée, prévention des complications et sevrage précoce. La médecine intensive est un travail d'équipe, fondé sur des protocoles et sur la réévaluation constante.

Cartes

Que signifie PEEP ?: Positive end-expiratory pressure: pression positive maintenue en fin d'expiration pour éviter le collapsus alvéolaire et améliorer l'oxygénation.
Quelle différence entre mode contrôlé et mode assisté ?: Contrôlé: le respirateur délivre l'insufflation selon des paramètres fixés. Assisté: il soutient chaque effort inspiratoire du patient.
Quels sont les critères de Berlin du SDRA ?: Début dans la semaine suivant un facteur déclenchant, opacités bilatérales, origine non expliquée par la surcharge cardiaque, hypoxémie avec PaO2/FiO2 abaissé sous PEEP.
Comment classe-t-on la sévérité du SDRA ?: Par le rapport PaO2/FiO2 sous PEEP: léger, modéré ou sévère, plus le rapport est bas plus le SDRA est sévère.
Quel volume courant vise-t-on en ventilation protectrice ?: Environ 6 ml/kg de poids idéal théorique.
Quelle limite de pression de plateau est recommandée ?: Inférieure à 30 cm H2O pour limiter le barotraumatisme.
Qu'est-ce que l'hypercapnie permissive ?: Tolérance d'une PaCO2 élevée, avec pH acceptable, afin de limiter volumes et pressions et protéger le poumon.
Quel est l'intérêt du décubitus ventral dans le SDRA sévère ?: Il homogénéise la ventilation et la perfusion, améliore l'oxygénation et diminue la mortalité lorsqu'il est prolongé.
Quand discute-t-on d'une ECMO veino-veineuse ?: En cas d'hypoxémie réfractaire malgré ventilation protectrice et décubitus ventral, dans un centre spécialisé.
Qu'est-ce que la VNI et pour quelles indications ?: Ventilation non invasive par masque, utile pour la décompensation de BPCO hypercapnique et l'œdème pulmonaire cardiogénique.
Quelles complications guettent le patient ventilé ?: Pneumonie acquise sous ventilateur, barotraumatisme, délire, faiblesse acquise en réanimation, lésions de la trachée.
Comment évalue-t-on la capacité à extuber ?: Cause initiale contrôlée, patient éveillé et coopérant, hémodynamique stable, échanges gazeux corrects, et essai de ventilation spontanée réussi.

Glossaire

SDRA: Syndrome de détresse respiratoire aiguë: œdème pulmonaire lésionnel avec hypoxémie sévère et opacités bilatérales non cardiogéniques.
PaO2/FiO2: Rapport entre la pression artérielle en oxygène et la fraction inspirée d'oxygène, indicateur de gravité de l'hypoxémie.
PEEP: Pression positive de fin d'expiration, qui maintient les alvéoles ouvertes et améliore l'oxygénation.
Volume courant: Volume d'air insufflé à chaque cycle respiratoire.
Pression de plateau: Pression mesurée en fin d'insufflation pendant une pause, reflet de la pression alvéolaire.
Compliance pulmonaire: Variation de volume par unité de variation de pression; diminuée dans le SDRA.
ECMO: Oxygénation extracorporelle par membrane, qui assure les échanges gazeux en dehors du poumon.
Sevrage ventilatoire: Processus de retrait progressif du support ventilatoire jusqu'à l'extubation.