Anesthésie locorégionale: rachianesthésie, péridurale et blocs nerveux

Médecine humaine · Master 1

Techniques, indications, contre-indications et toxicité des anesthésiques locaux.

Introduction

L'anesthésie locorégionale bloque la conduction nerveuse sur une région du corps à l'aide d'un anesthésique local. Elle permet d'opérer un membre ou le bas du corps en conservant la conscience du patient, de limiter les besoins en opioïdes et de contribuer à une analgésie postopératoire de qualité. Elle est largement utilisée en obstétrique et en chirurgie orthopédique.

Les anesthésiques locaux, comme la lidocaïne, la bupivacaïne ou la ropivacaïne, bloquent les canaux sodiques voltage-dépendants et empêchent la propagation du potentiel d'action. Les fibres fines (douleur, température) sont bloquées avant les fibres épaisses (motricité). Le niveau et la durée dépendent de la dose, du volume et de la localisation du dépôt.

La pratique exige de connaître l'anatomie, de respecter l'asepsie et de contrôler les contre-indications, en particulier les troubles de la coagulation. La toxicité systémique des anesthésiques locaux est rare mais grave: elle impose une surveillance, des doses maximales respectées et la connaissance du traitement par émulsion lipidique.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer le mécanisme d'action des anesthésiques locaux et l'ordre du blocage des fibres
Distinguer rachianesthésie et péridurale par leur technique, leurs effets et leurs indications
Identifier les contre-indications et complications principales
Reconnaître et traiter une toxicité systémique aux anesthésiques locaux

Concepts clés

Mécanisme des anesthésiques locaux: Ils bloquent les canaux sodiques de l'intérieur de la cellule nerveuse et empêchent la dépolarisation. Les fibres fines amyéliniques ou peu myélinisées sont bloquées en premier, puis les fibres motrices.
Rachianesthésie: Injection d'une faible dose d'anesthésique local dans le liquide cérébrospinal sous le niveau de la moelle (L3-L4 chez l'adulte). Le début est rapide, le bloc dense; l'hypotension par sympatholyse est fréquente et la céphalée post-ponction durale possible.
Péridurale: Dépôt dans l'espace péridural, avec cathéter permettant des réinjections. Elle convient à l'analgésie du travail obstétrical et à l'analgésie postopératoire. Le début est plus lent, le bloc plus segmentaire que la rachianesthésie.
Blocs périphériques: Infiltration autour d'un plexus ou d'un nerf, aujourd'hui guidée par échographie, ce qui améliore la sécurité et l'efficacité (bloc interscalénique, fémoral, sciatique). Ils réduisent la consommation d'opioïdes.
Toxicité systémique (LAST): Une concentration plasmatique excessive provoque d'abord paresthésies péribuccales, goût métallique, agitation, puis convulsions et collapsus cardiovasculaire. Le traitement associe réanimation, benzodiazépines pour les convulsions et émulsion lipidique intraveineuse.

Conclusion

L'anesthésie locorégionale associe efficacité, épargne des opioïdes et contrôle de la douleur postopératoire. Le choix entre rachianesthésie, péridurale et bloc périphérique dépend de la chirurgie, du patient et du risque hémorragique.

La sécurité repose sur la maîtrise de la technique, le respect des doses maximales, l'asepsie et la disponibilité immédiate du matériel de réanimation et de l'émulsion lipidique. C'est une compétence qui s'acquiert par la pratique supervisée.

Cartes

Quel est le mécanisme d'action d'un anesthésique local ?: Blocage des canaux sodiques voltage-dépendants, empêchant l'initiation et la conduction du potentiel d'action.
Dans quel ordre les fibres nerveuses sont-elles bloquées ?: Sympathiques et douleur/température d'abord, puis tact et pression, enfin la motricité; la récupération se fait en sens inverse.
Où injecte-t-on en rachianesthésie ?: Dans l'espace sous-arachnoïdien, au niveau lombaire bas, sous la fin de la moelle épinière.
Quelle complication hémodynamique est fréquente en rachianesthésie ?: Hypotension et bradycardie par blocage sympathique, traitées par remplissage et vasopresseur.
Quelle est la différence principale entre rachianesthésie et péridurale ?: Rachianesthésie: dose unique intrathécale, début rapide, bloc dense. Péridurale: espace péridural, cathéter possible, début plus lent et bloc modulable.
Quelle est la complication caractéristique d'une brèche durale ?: Céphalée post-ponction durale, positionnelle (aggravée debout), traitée par repos, hydratation, caféine, voire blood patch.
Quelles sont les contre-indications principales à l'ALR centrale ?: Refus du patient, infection au point de ponction, troubles de la coagulation ou anticoagulation non respectant les délais, hypovolémie non corrigée.
Pourquoi réalise-t-on les blocs périphériques sous échographie ?: Pour visualiser le nerf, l'aiguille et la diffusion de l'anesthésique, ce qui améliore la sécurité et réduit les doses.
Quels sont les premiers signes de toxicité systémique aux anesthésiques locaux ?: Paresthésies péribuccales, goût métallique, acouphènes, vertiges, agitation.
Quel est le traitement spécifique d'une toxicité grave aux anesthésiques locaux ?: Émulsion lipidique intraveineuse, associée à la réanimation cardio-pulmonaire et au contrôle des convulsions.
Quel anesthésique local est le plus cardiotoxique en cas de surdosage ?: La bupivacaïne, d'où l'intérêt de la ropivacaïne, moins cardiotoxique.
Quel risque grave redoute-t-on avec un hématome après ponction neuraxiale ?: Un hématome compressif de la moelle épinière, avec risque de paraplégie, urgence neurochirurgicale.

Glossaire

Anesthésique local: Médicament bloquant réversiblement la conduction nerveuse par inhibition des canaux sodiques.
Rachianesthésie: Anesthésie obtenue par injection d'anesthésique local dans le liquide cérébrospinal.
Péridurale: Anesthésie ou analgésie par dépôt dans l'espace péridural, avec cathéter possible pour réinjections.
Bloc sympathique: Interruption de l'activité sympathique, responsable de vasodilatation et d'hypotension lors des blocs centraux.
Céphalée post-ponction durale: Céphalée positionnelle consécutive à une brèche de la dure-mère avec fuite de liquide cérébrospinal.
Blood patch: Injection de sang autologue dans l'espace péridural pour colmater une brèche durale.
LAST: Toxicité systémique des anesthésiques locaux (local anesthetic systemic toxicity), atteignant système nerveux central et cœur.
Échoguidage: Utilisation de l'échographie pour repérer nerfs et structures et guider l'aiguille en temps réel.