Anesthésie générale: induction, relaxants et gestion des voies aériennes

Médecine humaine · Master 1

Déroulement d'une anesthésie générale: hypnotiques, opioïdes, curares et intubation difficile.

Introduction

L'anesthésie générale produit de façon réversible une perte de conscience, une analgésie, une amnésie et un relâchement musculaire adaptés à l'acte chirurgical. L'approche contemporaine, dite balancée, combine plusieurs médicaments à doses modérées: un hypnotique (propofol, agents halogénés), un opioïde pour l'analgésie et, si nécessaire, un curare pour faciliter l'intubation et la chirurgie.

La sécurité repose sur la maîtrise des voies aériennes. L'anesthésiste évalue avant l'intervention les prédicteurs d'intubation difficile, prépare du matériel de recours, préoxygène le patient et surveille en continu saturation, capnographie, pression artérielle et ECG. Chez le patient à estomac plein, une séquence d'induction rapide limite le risque d'inhalation du contenu gastrique.

Les complications, rares mais graves, comme le laryngospasme, l'anaphylaxie aux curares ou l'hyperthermie maligne, exigent une reconnaissance immédiate et un traitement protocolisé. Ce deck présente la logique de l'induction, le choix des médicaments et la conduite à tenir en cas de difficulté.

Objectifs d'apprentissage

Décrire les composantes d'une anesthésie générale balancée et le rôle de chaque classe de médicaments
Expliquer le déroulement d'une induction en séquence rapide
Évaluer les critères prédictifs d'intubation difficile
Reconnaître et traiter une hyperthermie maligne et une anaphylaxie périopératoire

Concepts clés

Anesthésie balancée: Association d'un hypnotique, d'un opioïde et éventuellement d'un curare. Chaque composante est dosée séparément, ce qui diminue les effets indésirables de chaque médicament pris isolément.
Préoxygénation et monitorage: La préoxygénation remplit les réserves en oxygène (capacité résiduelle fonctionnelle) et prolonge le délai d'apnée sûr. Le monitorage standard comprend oxymétrie, capnographie, ECG, pression artérielle et profondeur d'anesthésie.
Séquence d'induction rapide: Chez le patient à estomac plein ou à risque de reflux, on préoxygène, on administre successivement hypnotique et curare d'action rapide, on évite la ventilation au masque et on intube avec manœuvre éventuelle de pression cricoïdienne selon les pratiques locales.
Évaluation des voies aériennes: Le score de Mallampati, l'ouverture de bouche, la distance thyro-mentonnière, la mobilité cervicale et les antécédents d'intubation difficile orientent vers une stratégie adaptée, parfois une intubation vigile au fibroscope.
Complications spécifiques: L'hyperthermie maligne, déclenchée par les halogénés et la succinylcholine chez les sujets prédisposés, se traite par dantrolène. L'anaphylaxie périopératoire, souvent liée aux curares, impose adrénaline et arrêt de l'agent suspecté.

Conclusion

L'anesthésie générale moderne est une succession d'étapes anticipées: évaluation, préparation, préoxygénation, induction, maintien et réveil. Les médicaments sont choisis pour leur rapidité et leur réversibilité, mais la sécurité tient d'abord à la préparation des voies aériennes et au monitorage.

Les événements graves sont rares parce que les équipes appliquent des listes de contrôle et des algorithmes de recours. Pour l'étudiant, comprendre cette logique de prévention vaut autant que connaître les doses.

Cartes

Quelles sont les composantes d'une anesthésie générale ?: Hypnose (perte de conscience), analgésie, amnésie et relâchement musculaire, obtenus par association de médicaments.
Citez un hypnotique intraveineux courant.: Le propofol, d'action rapide et de courte durée, avec effet hypotenseur et dépresseur respiratoire.
Pourquoi administre-t-on un opioïde à l'induction ?: Pour l'analgésie et pour atténuer la réponse hémodynamique à la laryngoscopie et à l'incision.
À quoi sert la préoxygénation ?: À remplacer l'azote des poumons par de l'oxygène et à allonger le temps avant désaturation en cas d'apnée.
Qu'est-ce qu'une induction en séquence rapide ?: Induction avec hypnotique et curare rapide sans ventilation au masque préalable, pour intuber vite et réduire le risque d'inhalation chez le patient à estomac plein.
Quelle valeur du score de Mallampati prédit une intubation potentiellement difficile ?: Les classes III et IV, où la base de la luette ou le palais mou sont peu visibles.
Quel est l'effet du curare dépolarisant succinylcholine ?: Action très rapide et brève; risques: hyperkaliémie, fasciculations, hyperthermie maligne chez le sujet prédisposé.
Comment antagonise-t-on un bloc neuromusculaire non dépolarisant ?: Par un inhibiteur de la cholinestérase associé à un anticholinergique, ou par le sugammadex pour les stéroïdiens (rocuronium).
Quels signes évoquent une hyperthermie maligne ?: Hypercapnie inexpliquée, tachycardie, rigidité musculaire, élévation rapide de la température, rhabdomyolyse.
Quel est le traitement spécifique de l'hyperthermie maligne ?: Arrêt des agents déclenchants, hyperventilation en oxygène pur, dantrolène intraveineux, refroidissement.
Que surveille la capnographie ?: Le CO2 expiré, qui confirme le placement de la sonde trachéale et reflète la ventilation et la perfusion.
Quelle est la conduite devant une intubation impossible et une ventilation au masque insuffisante ?: Appliquer l'algorithme de recours: dispositif supraglottique, appel à l'aide, et en dernier recours abord chirurgical du cou.

Glossaire

Anesthésie balancée: Technique combinant plusieurs médicaments à doses modérées pour obtenir hypnose, analgésie et relâchement musculaire.
Propofol: Hypnotique intraveineux d'action rapide utilisé pour l'induction et l'entretien, vasodilatateur et dépresseur respiratoire.
Curare: Médicament bloquant la transmission neuromusculaire, utilisé pour faciliter l'intubation et le relâchement musculaire.
Mallampati: Classification de la visibilité des structures pharyngées bouche ouverte, utilisée pour prédire la difficulté d'intubation.
Laryngospasme: Fermeture réflexe des cordes vocales qui obstrue les voies aériennes lors d'une stimulation, surtout en anesthésie légère.
Hyperthermie maligne: Syndrome pharmacogénétique rare où halogénés et succinylcholine provoquent une élévation incontrôlée du calcium intracellulaire dans le muscle.
Capnographie: Mesure continue du CO2 dans l'air expiré, indispensable pour confirmer l'intubation trachéale.
Sugammadex: Agent qui encapsule le rocuronium et le vécuronium et inverse rapidement leur blocage neuromusculaire.