LAMal : assurance obligatoire des soins, franchise et critères WZW

Droit du travail & social · Bachelor 3

Obligation d'assurance, franchise, quote-part, modèles alternatifs et critères WZW.

Introduction

L'assurance-maladie sociale est régie en Suisse par la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), entrée en vigueur en 1996. Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer, dans les trois mois suivant sa naissance ou son établissement, auprès d'un assureur de son choix pour l'assurance obligatoire des soins (AOS). Les assureurs sont tenus d'accepter toute personne sans réserve, quel que soit son état de santé, ce qui est l'un des piliers du système : pas de sélection des risques dans l'assurance de base.

L'AOS prend en charge les prestations de santé définies par la loi et par ses ordonnances. Les assurés paient des primes par tête, qui ne dépendent pas du revenu, modulées selon l'assureur, la région, l'âge de façon limitée et le modèle choisi. Les cantons accordent aux assurés de condition économique modeste des réductions de primes. En plus de la prime, l'assuré participe aux coûts : franchise annuelle, quote-part de 10 % au-delà de la franchise, plafonnée, et contribution aux frais d'hospitalisation.

Le critère de prise en charge fondamental est celui des trois conditions « WZW » : les prestations doivent être efficaces, appropriées (adéquates) et économiques (art. 32 LAMal), et leur efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Elles sont fixées par des listes, notamment la liste des spécialités et la liste des analyses. Cette architecture, conjuguée à des modèles alternatifs d'assurance, fait de la LAMal un objet central du droit social romand.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer l'obligation de s'assurer et le principe de l'obligation d'admettre
Distinguer prime, franchise, quote-part et contribution aux frais d'hospitalisation
Décrire les modèles alternatifs d'assurance et le choix de la franchise
Appliquer les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (art. 32 LAMal)
Situer le rôle des cantons, de la Confédération et des assureurs

Concepts clés

Obligation de s'assurer et obligation d'admettre: Toute personne domiciliée en Suisse doit contracter une assurance obligatoire des soins. Les assureurs doivent accepter toute personne tenue de s'assurer, sans réserve ni sélection des risques. Le défaut d'assurance entraîne une affiliation d'office par le canton.
Primes par tête et réduction des primes: Les primes sont les mêmes pour tous les assurés d'un même assureur, d'une même région et d'une même catégorie d'âge, indépendamment du revenu. Les cantons octroient des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste, avec le soutien de la Confédération.
Participation aux coûts: L'assuré supporte une franchise annuelle, dont le montant peut être choisi parmi plusieurs niveaux en échange d'une prime plus basse, puis une quote-part de 10 % des coûts excédentaires, avec un plafond annuel. Les enfants sont exonérés de la franchise ordinaire.
Modèles alternatifs: L'assuré peut opter pour un modèle de médecin de famille, de réseau de soins ou de télémédecine, qui limite son libre choix de fournisseurs en échange d'une réduction de prime. Ces modèles reposent sur la liberté contractuelle encadrée par la loi.
Critères WZW: Les prestations sont prises en charge si elles sont efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques, et leur caractère économique évalué selon le rapport coût-utilité.

Conclusion

La LAMal repose sur l'obligation de s'assurer, l'obligation d'admettre, des primes par tête corrigées par les réductions cantonales et un système de participation aux coûts. La prise en charge des prestations dépend des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité.

Pour le juriste, l'enjeu est de distinguer assurance de base et assurance complémentaire, et de comprendre le rôle respectif des cantons, de la Confédération et des assureurs dans un système sous forte pression financière.

Cartes

Quel est le délai pour s'assurer après la naissance ou l'arrivée en Suisse ?: Trois mois, avec effet rétroactif à la naissance ou à l'établissement du domicile.
Qu'est-ce que l'obligation d'admettre ?: Le devoir des assureurs d'accepter toute personne tenue de s'assurer pour l'assurance de base, sans réserve ni refus.
Que se passe-t-il si une personne ne s'assure pas ?: Le canton l'affilie d'office à un assureur et elle doit les primes dues depuis la naissance de l'obligation.
Les primes de l'assurance de base dépendent-elles du revenu ?: Non : ce sont des primes par tête, identiques pour tous dans la même catégorie ; les cantons accordent des réductions aux revenus modestes.
Qu'est-ce que la franchise ?: Le montant annuel de frais de santé que l'assuré paie lui-même avant que l'assurance ne prenne en charge les coûts.
Qu'est-ce que la quote-part ?: La participation de 10 % de l'assuré aux coûts dépassant la franchise, dans la limite d'un plafond annuel.
Comment réduire sa prime selon la LAMal ?: En choisissant une franchise plus élevée ou un modèle alternatif d'assurance, comme le médecin de famille.
Que signifient les critères WZW ?: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit : efficacité, adéquation, économicité des prestations (art. 32 LAMal).
Qui fixe la liste des spécialités pharmaceutiques remboursées ?: L'Office fédéral de la santé publique (OFSP), sur la base de recommandations de commissions fédérales.
L'assurance de base couvre-t-elle les soins dentaires ?: En principe non, sauf exceptions limitées liées à une maladie grave ou à ses conséquences.
Peut-on cumuler l'assurance de base et l'assurance complémentaire ?: Oui : l'assurance complémentaire relève de la LCA, avec liberté contractuelle et sélection des risques possible.
Quel est le rôle des cantons dans la LAMal ?: Planification hospitalière, financement partiel des hôpitaux et réduction des primes pour les assurés à revenu modeste.

Glossaire

LAMal: Loi fédérale sur l'assurance-maladie qui institue l'assurance obligatoire des soins.
Assurance obligatoire des soins: Assurance de base couvrant les prestations de santé définies par la loi, pour toute personne domiciliée en Suisse.
Franchise: Part des coûts de santé supportée par l'assuré chaque année avant l'intervention de l'assurance.
Quote-part: Participation proportionnelle de l'assuré aux frais excédant la franchise, plafonnée par année.
Réduction de primes: Aide cantonale accordée aux assurés de condition économique modeste pour le paiement des primes.
Critères WZW: Exigences cumulatives d'efficacité, d'adéquation et d'économicité conditionnant la prise en charge.
Modèle du médecin de famille: Modèle alternatif où l'assuré s'engage à consulter d'abord son médecin de famille, en échange d'une prime réduite.