LAA : prestations, rentes et recours contre le tiers responsable

Droit du travail & social · Master 1

Soins, indemnités journalières, rente d'invalidité, IPAI et subrogation de l'assureur-accidents.

Introduction

Lorsque l'accident ou la maladie professionnelle est reconnu, la LAA ouvre droit à un ensemble de prestations en nature et en espèces. L'assureur prend en charge le traitement médical approprié sans franchise ni quote-part, verse une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail, une rente d'invalidité en cas d'incapacité de gain permanente, une indemnité pour atteinte à l'intégrité (IPAI) et, en cas de décès, des rentes de survivants. L'ensemble forme un régime souvent plus favorable que celui de l'assurance-maladie.

L'indemnité journalière est calculée sur la base du gain assuré, plafonné par une limite réglementaire, et s'élève en principe à 80 % de ce gain. Elle est due dès le troisième jour suivant l'accident. La rente d'invalidité complète s'accompagne d'un taux d'invalidité déterminé par comparaison des revenus avec et sans invalidité. La loi organise aussi la réduction ou le refus des prestations en espèces dans des cas déterminés, notamment l'atteinte intentionnelle, le crime ou délit et l'entreprise téméraire.

Enfin, le régime du recours est déterminant : l'assureur, une fois subrogé dans les droits de la personne assurée contre le tiers responsable, peut réclamer ce qu'il a versé. Les art. 72 ss LPGA fixent le principe de la subrogation et son étendue, avec une coordination avec les règles du droit civil. Le juriste doit articuler responsabilité civile et assurance sociale.

Objectifs d'apprentissage

Énumérer les prestations en nature et en espèces de la LAA
Calculer l'indemnité journalière en s'appuyant sur le gain assuré
Expliquer le principe du calcul de la rente d'invalidité et de l'IPAI
Décrire les cas de réduction et de refus des prestations
Analyser la subrogation et le recours contre le tiers responsable (art. 72 ss LPGA)

Concepts clés

Prestations en nature: L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions, y compris les médicaments, les moyens auxiliaires et les frais de transport et de sauvetage. Il n'y a ni franchise ni quote-part, contrairement à la LAMal.
Indemnité journalière: En cas d'incapacité de travail, l'indemnité journalière s'élève à 80 % du gain assuré en cas d'incapacité totale, et elle est réduite proportionnellement en cas d'incapacité partielle. Elle est due dès le troisième jour après l'accident et jusqu'à la guérison ou à la naissance du droit à la rente.
Rente d'invalidité et IPAI: Si l'assuré est invalide à 10 % au moins par suite de l'accident, il a droit à une rente fixée d'après le degré d'invalidité et le gain assuré. S'il subit une atteinte importante et durable à l'intégrité physique, mentale ou psychique, il peut recevoir une indemnité unique pour atteinte à l'intégrité (IPAI), calculée selon la gravité de l'atteinte et plafonnée par le gain annuel maximal.
Réduction et refus des prestations: En cas d'atteinte causée intentionnellement, de crime ou délit, ou d'entreprise téméraire, les prestations en espèces peuvent être réduites ou refusées. Le droit aux soins demeure en principe garanti.
Subrogation et recours: À concurrence des prestations qu'il verse, l'assureur est subrogé aux droits de l'assuré contre le tiers responsable (art. 72 LPGA). Le recours s'exerce selon la règle de la congruence entre prestations sociales et postes du dommage civil.

Conclusion

Les prestations de la LAA forment un régime complet : soins sans participation, indemnités journalières à 80 %, rentes d'invalidité et de survivants, IPAI. Leur réduction obéit à des règles strictes, et le droit de recours de l'assureur contre le tiers responsable relie le droit des assurances sociales au droit de la responsabilité civile.

Pour un juriste, la maîtrise de la subrogation, de la congruence et de la surindemnisation est indispensable, car elle détermine qui supporte finalement le dommage.

Cartes

Le traitement médical LAA est-il soumis à franchise et quote-part ?: Non : l'assurance-accidents prend en charge le traitement approprié sans franchise ni quote-part.
Quel est le taux de l'indemnité journalière en cas d'incapacité totale ?: 80 % du gain assuré, calculé sur la base du salaire dans les limites du gain maximal assuré.
Dès quand l'indemnité journalière est-elle due ?: Dès le troisième jour qui suit celui de l'accident.
Jusqu'à quand l'indemnité journalière est-elle versée ?: Jusqu'au rétablissement de la capacité de travail, à la naissance du droit à une rente ou au décès.
À partir de quel taux d'invalidité une rente LAA est-elle due ?: À partir de 10 % d'invalidité résultant de l'accident.
Comment est déterminé le degré d'invalidité ?: Par comparaison entre le revenu que l'assuré pourrait obtenir sans invalidité et celui qu'il peut encore réaliser après l'atteinte, dans un marché du travail équilibré.
Qu'est-ce que l'IPAI ?: L'indemnité pour atteinte à l'intégrité : un capital versé en cas d'atteinte importante et durable à l'intégrité physique, mentale ou psychique.
L'IPAI dépend-elle de la perte de gain ?: Non : elle compense l'atteinte à l'intégrité selon sa gravité, indépendamment de la perte de gain.
Quels survivants peuvent bénéficier d'une rente ?: Le conjoint survivant et les orphelins, selon les conditions de la LAA et du droit des assurances sociales.
Dans quels cas les prestations en espèces peuvent-elles être réduites ?: En cas d'atteinte causée intentionnellement, de crime ou délit, d'entreprise téméraire ou de participation à une rixe, selon la loi et ses ordonnances.
Sur quoi repose le recours de l'assureur contre le tiers ?: Sur la subrogation légale de l'art. 72 LPGA, à concurrence des prestations versées et selon la congruence avec le dommage civil.
Qu'est-ce que la surindemnisation ?: La situation dans laquelle les prestations sociales cumulées dépassent le dommage ; elle justifie une réduction des prestations pour éviter l'enrichissement.

Glossaire

Gain assuré: Salaire déterminant sur lequel les prestations en espèces sont calculées, plafonné par une limite réglementaire.
Indemnité journalière: Prestation en espèces versée pendant l'incapacité de travail temporaire due à un accident.
Rente d'invalidité LAA: Prestation périodique en cas d'invalidité permanente d'au moins 10 % due à l'accident.
IPAI: Indemnité pour atteinte à l'intégrité, capital destiné à compenser une atteinte importante et durable.
Subrogation: Passage légal à l'assureur des droits de la personne assurée contre le responsable.
Congruence: Correspondance entre le type de prestation sociale et le poste du dommage civil, condition du recours.
Surindemnisation: Excès des prestations sociales par rapport au dommage, entraînant une réduction.