Tarification hospitalière: SwissDRG et ambulatoire

Santé publique & épidémiologie · Master 1

Modes de rémunération des prestataires: forfaits SwissDRG, tarifs à l'acte et réforme ambulatoire.

Introduction

La manière de rémunérer les hôpitaux et les médecins influence fortement les comportements et donc les coûts, la qualité et l'accès. On distingue schématiquement le paiement à l'acte, qui rémunère chaque prestation fournie, le forfait par cas, qui rémunère l'ensemble d'un séjour selon son groupe de diagnostic, et le budget global. Chaque mode comporte des incitations propres: le paiement à l'acte peut encourager le volume, le forfait peut encourager la maîtrise des coûts mais aussi la sélection de patients ou la réduction de la durée de séjour.

En Suisse, depuis 2012, les séjours hospitaliers de soins aigus somatiques sont rémunérés par des forfaits par cas SwissDRG: chaque séjour est classé dans un groupe lié au diagnostic et aux interventions, auquel est attribué un poids relatif de coûts. Le prix s'obtient en multipliant ce poids par un prix de base (baserate) négocié entre hôpitaux et assureurs. La psychiatrie et la réadaptation disposent de structures tarifaires spécifiques, adaptées à leurs particularités.

Pour l'ambulatoire, le tarif à l'acte TARMED a longtemps servi de base. Jugé obsolète, il est remplacé par un nouveau système combinant un tarif à l'acte révisé, TARDOC, et des forfaits ambulatoires, avec une organisation tarifaire nationale. Ces réformes visent à mieux refléter les coûts, à favoriser le transfert du stationnaire vers l'ambulatoire et à limiter la croissance des dépenses.

Objectifs d'apprentissage

Comparer paiement à l'acte, forfait par cas et budget global
Expliquer le calcul d'un forfait SwissDRG
Identifier les incitations de chaque mode de rémunération
Présenter la réforme ambulatoire (TARDOC et forfaits)
Analyser les effets sur la qualité et la maîtrise des coûts

Concepts clés

Modes de rémunération: Paiement à l'acte, forfait par cas et budget global ne produisent pas les mêmes incitations: volume, efficience ou rationnement. Les systèmes réels les combinent.
SwissDRG: poids relatif et baserate: Un séjour est classé dans un groupe de diagnostics homogènes avec un poids relatif; le prix s'obtient en multipliant ce poids par le prix de base négocié entre hôpitaux et assureurs.
Case-mix et complexité: L'indice de case-mix d'un hôpital mesure la gravité moyenne de ses cas. Il influence le revenu et sert à comparer les hôpitaux.
Ambulatoire: TARMED, TARDOC et forfaits: Le tarif à l'acte TARMED est remplacé par TARDOC pour les prestations à l'acte et par des forfaits ambulatoires pour des interventions standardisées, selon une organisation tarifaire commune.
Incitations et effets pervers: Les forfaits peuvent inciter à des sorties précoces, à des sélections de patients ou à un codage optimisé. Un suivi de la qualité et des audits sont donc nécessaires.

Conclusion

Les modes de rémunération façonnent le comportement des prestataires. Le passage de la facturation à l'acte aux forfaits par cas SwissDRG pour le stationnaire, puis la réforme ambulatoire avec TARDOC et les forfaits, illustrent la recherche d'un meilleur équilibre entre efficience, qualité et accès.

Aucun système n'est exempt d'effets pervers. Un suivi de la qualité, des audits de codage et une adaptation continue des tarifs sont nécessaires pour que les incitations financières servent les objectifs de santé publique.

Cartes

Depuis quand SwissDRG est-il appliqué en Suisse ?: Depuis 2012, pour les séjours hospitaliers de soins aigus somatiques.
Qu'est-ce qu'un forfait par cas ?: Un montant unique couvrant un séjour hospitalier, déterminé par le groupe de diagnostic du patient.
Comment calcule-t-on le prix d'un séjour SwissDRG ?: Poids relatif du groupe multiplié par le prix de base (baserate).
Qui négocie le baserate ?: Les hôpitaux et les assureurs, sous réserve d'approbation par l'autorité cantonale.
Quel est l'avantage théorique du forfait par cas ?: Il incite à l'efficience et à la transparence des coûts, en rémunérant le séjour plutôt que chaque acte.
Quel risque présente le forfait par cas ?: Sorties précoces, sélection des patients rentables et codage optimisé.
Quel risque présente le paiement à l'acte ?: Une multiplication des actes, car chaque prestation supplémentaire augmente le revenu.
Qu'est-ce que TARMED ?: Le tarif à l'acte historique des prestations médicales ambulatoires, en vigueur depuis 2004.
Par quoi TARMED est-il remplacé ?: Par TARDOC, tarif à l'acte révisé, et par des forfaits ambulatoires.
Qu'est-ce que le transfert vers l'ambulatoire ?: L'orientation d'interventions auparavant réalisées en séjour hospitalier vers une prise en charge ambulatoire, moins coûteuse quand elle est médicalement appropriée.
Qu'est-ce que l'indice de case-mix ?: La moyenne des poids relatifs des cas traités par un hôpital, indicateur de la complexité de sa patientèle.
Pourquoi la psychiatrie dispose-t-elle d'un tarif distinct ?: Parce que ses séjours sont longs et peu standardisables; un forfait par cas simple y serait mal adapté.

Glossaire

SwissDRG: Système de forfaits par cas pour les soins aigus stationnaires en Suisse.
Baserate: Prix de base multiplié par le poids relatif pour obtenir le forfait d'un séjour.
Poids relatif (cost weight): Coefficient exprimant le coût moyen d'un groupe de diagnostics par rapport à un cas de référence.
Case-mix: Composition des cas traités par un établissement selon leur complexité.
TARMED: Tarif à l'acte historique des prestations médicales ambulatoires.
TARDOC: Tarif à l'acte révisé destiné à remplacer TARMED pour les prestations ambulatoires.
Forfait ambulatoire: Montant fixe rémunérant une prestation ambulatoire standardisée dans son ensemble.