Financement de la LAMal: primes et franchise

Santé publique & épidémiologie · Bachelor 3

Mécanismes de financement de l'assurance obligatoire des soins en Suisse.

Introduction

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), entrée en vigueur en 1996, est l'élément central du financement des soins en Suisse. Elle impose à toute personne domiciliée en Suisse de s'assurer pour les soins de base, tout en laissant le choix de l'assureur parmi plusieurs caisses concurrentes. Les assureurs doivent accepter toute personne pour l'assurance de base et offrent tous le même catalogue de prestations, défini au niveau fédéral.

Le financement repose sur des primes par tête, c'est-à-dire indépendantes du revenu, qui varient selon l'assureur, le canton ou la région et la tranche d'âge. Pour limiter la charge sur les ménages modestes, les cantons accordent des réductions de primes. S'y ajoutent la participation aux coûts de l'assuré, franchise annuelle et quote-part de 10 pour cent dans une limite annuelle, destinée à responsabiliser sans bloquer l'accès aux soins. Une compensation des risques entre assureurs limite l'incitation à sélectionner les bons risques.

Le financement hospitalier est partagé: pour les séjours stationnaires, les cantons financent au moins 55 pour cent et les assureurs au plus 45 pour cent, tandis que l'ambulatoire est entièrement à la charge des assureurs. Cette asymétrie, jugée source d'incitations contraires, a motivé la réforme du financement uniforme des prestations (EFAS), acceptée en votation populaire en novembre 2024, dont l'entrée en vigueur est échelonnée.

Objectifs d'apprentissage

Décrire les principes de la LAMal: obligation d'assurance, libre choix, catalogue uniforme
Distinguer prime, franchise et quote-part
Expliquer le rôle des réductions de primes et de la compensation des risques
Présenter le financement partagé des soins stationnaires
Discuter les objectifs de la réforme EFAS

Concepts clés

Obligation d'assurance et libre choix: Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer. Elle choisit son assureur, qui ne peut refuser personne pour l'assurance de base et ne peut pas moduler le catalogue de prestations.
Primes par tête: La prime ne dépend pas du revenu; elle varie selon l'assureur, la région, la tranche d'âge et le modèle d'assurance choisi (franchise, médecin de famille, télémédecine).
Franchise et quote-part: L'assuré supporte une franchise annuelle, que l'adulte peut relever dans des limites fixées, puis une quote-part de 10 pour cent plafonnée. Une contribution aux frais hospitaliers journaliers s'y ajoute.
Réductions de primes et compensation des risques: Les cantons soutiennent les assurés de condition économique modeste par des réductions de primes. La compensation des risques entre assureurs réduit l'avantage à sélectionner les assurés en bonne santé.
Financement hospitalier et EFAS: Pour le stationnaire, canton et assureurs se partagent le coût selon une clé minimale; l'ambulatoire reste à la charge des assureurs. La réforme EFAS vise un financement uniforme pour éliminer les incitations liées à cette dualité.

Conclusion

La LAMal combine obligation d'assurance, concurrence régulée entre assureurs et mécanismes de solidarité comme les réductions de primes et la compensation des risques. Le financement repose sur des primes par tête, une participation aux coûts et un financement public cantonal pour le stationnaire.

Les débats actuels portent sur l'évolution des primes et sur les incitations créées par le double mode de financement. La réforme EFAS, approuvée en 2024, illustre la volonté de rapprocher les logiques ambulatoire et stationnaire tout en maintenant l'accès universel aux soins.

Cartes

Depuis quand la LAMal est-elle en vigueur ?: Depuis 1996.
Quel est le principe de base de la LAMal ?: Une assurance obligatoire des soins pour toute personne domiciliée en Suisse, avec libre choix de l'assureur.
Les assureurs peuvent-ils refuser quelqu'un en assurance de base ?: Non: ils sont tenus d'accepter toute personne tenue de s'assurer, quel que soit son état de santé.
Que signifie prime par tête ?: Une prime indépendante du revenu et de la fortune, identique pour tous les adultes d'un même assureur, d'une même région et d'une même catégorie d'âge.
Qu'est-ce que la franchise ?: Le montant annuel des frais de traitement que l'assuré supporte avant que l'assurance ne rembourse. Elle peut être relevée en échange d'une prime plus basse.
Qu'est-ce que la quote-part ?: Une part de 10 pour cent des coûts dépassant la franchise, plafonnée annuellement.
À quoi servent les réductions de primes ?: À alléger la charge des primes pour les assurés de condition économique modeste; elles sont gérées par les cantons.
Pourquoi une compensation des risques entre assureurs ?: Pour réduire l'incitation à attirer les assurés en bonne santé et à écarter les plus malades.
Comment se répartit le financement d'un séjour hospitalier stationnaire ?: Le canton prend en charge au moins 55 pour cent et les assureurs au plus 45 pour cent.
Qui finance les soins ambulatoires en LAMal avant EFAS ?: Les assureurs, à 100 pour cent, sous réserve de la participation de l'assuré.
Quel problème la réforme EFAS veut-elle corriger ?: Les incitations contraires nées d'un financement différent de l'ambulatoire et du stationnaire, qui freinent le transfert vers l'ambulatoire.
Pourquoi les primes augmentent-elles en moyenne chaque année ?: Parce que les primes reflètent l'évolution des coûts des prestations remboursées, liée au vieillissement, aux progrès médicaux et au volume des soins.

Glossaire

LAMal: Loi fédérale sur l'assurance-maladie, qui organise l'assurance obligatoire des soins.
Prime par tête: Prime indépendante du revenu, fixée par assureur, région et tranche d'âge.
Franchise: Montant annuel de frais que l'assuré prend en charge avant le remboursement.
Quote-part: Pourcentage des coûts au-delà de la franchise supporté par l'assuré.
Compensation des risques: Mécanisme de transfert entre assureurs selon la structure de risque de leurs assurés.
Réduction de primes: Aide cantonale permettant aux assurés de condition modeste de réduire leur charge de primes.
EFAS: Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, réforme adoptée en votation populaire en 2024.