Obligation d'assurer, primes, franchise et réduction des primes

Droit de la santé · Bachelor 3

Obligation d'assurer, primes par tête, franchise, quote-part et réduction des primes.

Introduction

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), en vigueur depuis 1996, impose à toute personne domiciliée en Suisse de s'assurer pour les soins en cas de maladie dans un délai de trois mois dès la naissance ou la prise de domicile. L'assurance obligatoire des soins offre un catalogue de prestations uniforme et une obligation d'accepter pour les assureurs, qui ne peuvent refuser personne ni opérer de sélection des risques dans l'assurance de base. Les assureurs agissent en concurrence, mais sous surveillance fédérale.

Le financement de l'assurance repose sur des primes par tête, qui ne dépendent ni du revenu ni de la fortune mais varient selon l'assureur, la région, la classe d'âge (enfants, jeunes adultes, adultes), la franchise et le modèle d'assurance choisi. S'y ajoute la participation de l'assuré aux coûts: une franchise annuelle, une quote-part de dix pour cent plafonnée, et une contribution journalière aux frais d'hospitalisation. L'assuré peut choisir une franchise plus élevée en échange d'une prime réduite.

Pour corriger la charge des primes sur les ménages modestes, les cantons accordent des réductions de primes financées par la Confédération et par les cantons. En cas de non-paiement, la loi prévoit une procédure de poursuite, que certains cantons complètent par des mesures spécifiques. Cette articulation entre solidarité, concurrence et responsabilisation fait l'originalité du système suisse.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer l'obligation d'assurer et ses effets sur les assureurs et les assurés
Décrire le mode de calcul des primes et les éléments qui les font varier
Distinguer franchise, quote-part et contribution hospitalière avec leurs plafonds
Présenter la réduction des primes et le rôle des cantons
Analyser les conséquences du non-paiement des primes et les solutions cantonales

Concepts clés

Obligation d'assurer: Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer dans les trois mois suivant sa naissance ou son établissement. Un retard est sanctionné par une affiliation d'office avec effet rétroactif à la date où l'obligation est née, parfois avec un supplément de prime.
Obligation d'accepter et solidarité: Les assureurs ne peuvent refuser aucune personne dans l'assurance de base et ne peuvent pas moduler les primes selon l'état de santé. L'âge et la région peuvent en revanche influencer le prix, ce qui limite la solidarité intergénérationnelle et géographique.
Primes par tête: La prime est indépendante du revenu. Elle varie selon l'assureur, le canton ou la région, la classe d'âge, la franchise et le modèle (médecin de famille, HMO, télémédecine). Les enfants paient une prime réduite et les jeunes adultes bénéficient d'un rabais.
Participation aux coûts: Franchise annuelle ordinaire de 300 CHF pour les adultes, pouvant être relevée jusqu'à 2'500 CHF; quote-part de 10% des coûts au-delà de la franchise, plafonnée à 700 CHF par an pour les adultes et à 350 CHF pour les enfants; contribution de 15 CHF par jour d'hospitalisation.
Réduction des primes et non-paiement: Les cantons accordent des réductions aux personnes de condition économique modeste, avec un objectif de réduction pour les enfants et jeunes adultes de familles à revenus bas ou moyens. En cas de non-paiement, la poursuite et d'éventuelles mesures cantonales, comme la prise en charge des créances ouvertes, peuvent s'appliquer.

Conclusion

La LAMal repose sur un compromis: obligation d'assurance et obligation d'accepter pour garantir la solidarité, primes par tête et participation aux coûts pour responsabiliser les assurés, concurrence encadrée entre assureurs et correctifs sociaux par la réduction des primes.

Les questions de pratique, comme le choix de la franchise, le modèle d'assurance ou le non-paiement, illustrent comment ces principes s'incarnent dans la vie quotidienne. Le juriste doit les maîtriser pour conseiller correctement.

Cartes

Qui doit s'assurer selon la LAMal ?: Toute personne domiciliée en Suisse, dans les trois mois suivant sa naissance ou son établissement.
Quelle est la conséquence d'un retard d'affiliation ?: Une affiliation d'office par le canton, avec effet rétroactif et un possible supplément de prime.
Un assureur peut-il refuser une personne souffrant d'une maladie chronique ?: Non, l'obligation d'accepter interdit tout refus dans l'assurance obligatoire.
De quoi dépend la prime de base ?: De l'assureur, de la région, de la classe d'âge, de la franchise et du modèle d'assurance, mais pas du revenu ni de l'état de santé.
Qu'est-ce que la franchise ordinaire pour un adulte ?: Un montant annuel de 300 CHF payé par l'assuré avant que l'assurance ne rembourse.
Jusqu'à quel montant peut-on relever la franchise ?: Jusqu'à 2'500 CHF pour un adulte, en échange d'un rabais de prime.
Que représente la quote-part et quel est son plafond annuel ?: 10% des coûts dépassant la franchise, plafonnée à 700 CHF par an pour un adulte (350 CHF pour un enfant).
Quelle est la contribution aux frais d'hospitalisation ?: Une contribution de 15 CHF par jour, dont sont dispensés notamment les enfants et les jeunes en formation et les femmes en maternité.
Qu'est-ce que le modèle du médecin de famille ?: Un modèle alternatif où l'assuré s'engage à consulter d'abord son médecin de premier recours, en échange d'une prime réduite.
Qui finance la réduction des primes ?: La Confédération et les cantons, ces derniers en assurant la mise en œuvre et la définition des critères.
Quelle règle spéciale protège les enfants ?: Prime réduite, absence de franchise ordinaire et réduction des primes pour les familles de condition modeste.
Que prévoit la loi en cas de primes impayées ?: Une procédure de poursuite après rappel et sommation; le canton peut prévoir des mesures supplémentaires, notamment une prise en charge partielle des créances.

Glossaire

Obligation d'assurer: Devoir de toute personne domiciliée en Suisse de s'affilier à l'assurance obligatoire des soins.
Obligation d'accepter: Interdiction pour l'assureur de refuser une personne dans l'assurance de base.
Prime par tête: Prime indépendante du revenu, identique pour tous les assurés d'un même groupe de risque.
Franchise: Montant annuel que l'assuré assume avant le remboursement de l'assurance.
Quote-part: Participation de 10% de l'assuré aux coûts dépassant la franchise, plafonnée annuellement.
Réduction des primes: Aide cantonale permettant de diminuer la charge des primes des ménages modestes.
Modèle alternatif d'assurance: Forme d'assurance de base limitant le choix du fournisseur de prestations contre une prime inférieure.