Financement hospitalier, SwissDRG et liste cantonale

Droit de la santé · Master 1

Forfaits SwissDRG, répartition canton-assureurs, liste hospitalière et réforme EFAS.

Introduction

Depuis la révision de 2012, le financement des prestations hospitalières stationnaires repose sur des forfaits par cas liés aux prestations, calculés selon le système SwissDRG. Un séjour est classé dans un groupe de cas en fonction du diagnostic principal, des traitements et de la complexité; chaque groupe porte un poids relatif, multiplié par un prix de base négocié ou fixé. La psychiatrie et la réadaptation disposent de structures tarifaires propres.

Les coûts de l'hospitalisation sont répartis entre canton et assureur, le canton assumant une part d'au moins 55%, et l'assureur le solde. Seuls les hôpitaux figurant sur la liste hospitalière cantonale, établie sur la base d'une planification des besoins, sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire, ce qui donne aux cantons un rôle central de pilotage. Les assurés ont le libre choix de l'hôpital figurant sur la liste, mais le remboursement est limité au tarif applicable dans le canton de résidence.

Les prestations d'intérêt général, telles que la recherche ou la formation, sont financées séparément par les cantons. Le secteur ambulatoire, financé entièrement par les assureurs, a longtemps connu un système de financement différent; la réforme du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), acceptée en votation populaire en novembre 2024, vise à harmoniser cette répartition.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer le fonctionnement des forfaits SwissDRG
Décrire la répartition des coûts entre canton et assureurs
Définir la liste hospitalière et la planification cantonale
Présenter le libre choix de l'hôpital et ses limites tarifaires
Situer la réforme du financement uniforme dans l'évolution du système

Concepts clés

Forfaits SwissDRG: Chaque cas est classé dans un groupe de cas (DRG) selon le diagnostic, les actes et la complexité. Le tarif résulte de la multiplication du poids du groupe par le prix de base de l'hôpital, négocié entre hôpitaux et assureurs et approuvé par l'autorité cantonale.
Répartition canton-assureurs: Pour les soins stationnaires dans un hôpital de la liste, le canton de résidence supporte au moins 55% de la rémunération, l'assureur au plus 45%. Cette clé est une caractéristique centrale du financement dual-fixe.
Liste hospitalière: Les cantons planifient les capacités en fonction des besoins et établissent une liste des hôpitaux admis à fournir des prestations stationnaires à la charge de l'assurance obligatoire. L'inscription suppose une capacité de prise en charge et le respect de critères de qualité et d'économicité.
Libre choix et hors-canton: L'assuré peut choisir un hôpital figurant sur la liste d'un autre canton pour des raisons médicales ou sur sa propre initiative; le remboursement est alors plafonné au tarif applicable dans le canton de résidence, la différence restant à la charge de l'assuré sauf assurance complémentaire.
Réforme EFAS: Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires prévoit que cantons et assureurs financent selon une clé commune les deux secteurs, afin de supprimer l'incitation à privilégier l'un ou l'autre. Elle a été acceptée par le peuple en 2024 et sa mise en œuvre est échelonnée.

Conclusion

Le financement hospitalier de la LAMal est un système dual-fixe qui associe planification cantonale, forfaits par cas et répartition des coûts entre canton et assureurs. La liste hospitalière conditionne l'admission des établissements et contribue à la maîtrise de l'offre.

L'étudiant doit retenir les mécanismes de calcul, la clé de répartition, les limites du libre choix hors canton et l'enjeu de la réforme EFAS, qui modifie à terme la logique d'incitation entre soins ambulatoires et stationnaires.

Cartes

Que signifie SwissDRG ?: Un système de forfaits par cas pour le financement des séjours hospitaliers en soins aigus.
Comment calcule-t-on le tarif d'un séjour ?: En multipliant le poids relatif du groupe de cas par le prix de base de l'hôpital.
Qui supporte la part de 55% ?: Le canton de résidence de l'assuré, pour les soins stationnaires dans un hôpital de la liste.
Quelle est la part maximale des assureurs ?: 45% des coûts stationnaires dans la liste hospitalière.
Qu'est-ce que la liste hospitalière ?: La liste établie par chaque canton des hôpitaux admis à fournir des prestations stationnaires à charge de la LAMal.
Sur quoi repose la planification hospitalière ?: Sur une évaluation des besoins de la population et de la capacité de l'offre, fondée sur des critères de qualité et d'économicité.
L'assuré peut-il choisir un hôpital situé dans un autre canton ?: Oui s'il figure sur la liste de son canton de résidence ou sur celle de l'autre canton, avec le plafond du tarif de résidence.
Comment sont financées la formation et la recherche en hôpital ?: Par les cantons, au titre de prestations d'intérêt général.
Qui approuve les tarifs hospitaliers ?: Le gouvernement cantonal, ou le Conseil fédéral pour des structures tarifaires nationales.
La psychiatrie utilise-t-elle SwissDRG ?: Non, elle dispose de la structure tarifaire TARPSY; la réadaptation utilise ST Reha.
Quel est le but d'EFAS ?: Harmoniser le financement des soins ambulatoires et stationnaires pour supprimer des incitations contraires.
Qui paie les prestations ambulatoires jusqu'à EFAS ?: Les assureurs, qui supportent les coûts des soins ambulatoires.

Glossaire

SwissDRG: Système tarifaire suisse fondé sur des forfaits par cas pour les soins aigus stationnaires.
Liste hospitalière: Liste cantonale des hôpitaux admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire.
Prix de base: Valeur monétaire d'un point de poids relatif, négociée entre fournisseurs et assureurs.
Prestation d'intérêt général: Prestation financée par les cantons, comme la formation ou la recherche, hors forfaits DRG.
Libre choix de l'hôpital: Droit de l'assuré de choisir parmi les hôpitaux de la liste, avec remboursement plafonné au tarif de résidence.
EFAS: Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires par canton et assureurs selon une clé unique.
Planification hospitalière: Processus cantonal d'évaluation des besoins et de répartition des mandats de prestations entre hôpitaux.