Interactions plante-médicament: millepertuis, ginkgo, réglisse

Sciences pharmaceutiques · Master 1

Mécanismes et conseils officinaux pour les interactions entre plantes médicinales et médicaments.

Introduction

La phytothérapie est souvent perçue comme naturelle donc sans danger, alors que les plantes médicinales contiennent des principes actifs capables d'interagir avec les médicaments. Ces interactions sont d'ordre pharmacocinétique, lorsque la plante modifie l'absorption, le métabolisme ou l'élimination du médicament, ou pharmacodynamique, lorsqu'elle potentialise ou s'oppose à son effet. Le millepertuis (Hypericum perforatum), utilisé pour les états dépressifs légers, en est l'exemple le plus documenté.

Le millepertuis induit le cytochrome CYP3A4 et la glycoprotéine P par l'activation du récepteur PXR, notamment via l'hyperforine. Il réduit ainsi les concentrations de nombreux médicaments: ciclosporine et tacrolimus (risque de rejet de greffe), contraceptifs oraux (échec contraceptif), anticoagulants oraux, certains antiviraux et anticancéreux. Il peut aussi provoquer un syndrome sérotoninergique en association avec des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. D'autres plantes posent des problèmes différents: le ginkgo et l'ail peuvent augmenter le risque hémorragique, la réglisse peut provoquer hypokaliémie et hypertension.

En Suisse, de nombreux phytomédicaments sont des médicaments autorisés par Swissmedic, vendus en pharmacie ou en droguerie selon leur catégorie de remise, et le patient les considère rarement comme des médicaments. Le pharmacien doit donc demander systématiquement quelles plantes et compléments sont consommés, évaluer le risque et signaler les effets indésirables observés à travers le système de pharmacovigilance.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer les mécanismes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques d'interaction plante-médicament
Décrire l'effet du millepertuis sur le CYP3A4 et la glycoprotéine P
Citer les médicaments dont l'efficacité est menacée par le millepertuis
Identifier les risques associés au ginkgo, à la réglisse et aux plantes sédatives
Formuler une conduite à tenir officinale face à un patient qui consomme des plantes

Concepts clés

Typologie des interactions: Une plante peut modifier l'absorption (chélation, motilité), le métabolisme (induction ou inhibition enzymatique), le transport (glycoprotéine P) ou l'élimination d'un médicament, ou agir sur la même cible pharmacodynamique.
Induction par le millepertuis: L'hyperforine active le récepteur PXR, ce qui induit le CYP3A4, d'autres enzymes et la glycoprotéine P. Les concentrations des médicaments substrats baissent, avec risque d'inefficacité qui apparaît quelques jours après le début de la plante et persiste après son arrêt.
Syndrome sérotoninergique: Associé à des ISRS, des IMAO ou des triptans, le millepertuis peut contribuer à un excès de sérotonine: agitation, tremblements, hyperthermie, diarrhée, voire convulsions.
Risque hémorragique: Le ginkgo, l'ail ou le ginseng peuvent altérer l'hémostase et sont déconseillés avec les anticoagulants et antiagrégants, ou avant une intervention chirurgicale.
Autres plantes à risque: La réglisse (glycyrrhizine) entraîne une rétention de sodium, une hypertension et une hypokaliémie, qui majore la toxicité des digitaliques. La valériane et la passiflore additionnent leurs effets sédatifs à ceux des benzodiazépines ou de l'alcool.

Conclusion

Les interactions plante-médicament résultent de mécanismes bien identifiés: induction ou inhibition enzymatique, modulation des transporteurs, effets additifs ou antagonistes. Le millepertuis est l'exemple type d'inducteur puissant dont les conséquences cliniques peuvent être graves.

Le rôle du pharmacien est de questionner, de repérer les patients à risque, de contre-indiquer au besoin et de relayer les cas suspects à la pharmacovigilance. Une plante n'est pas inoffensive par nature.

Cartes

Quel est le principal mécanisme d'interaction du millepertuis ?: Une induction enzymatique (CYP3A4) et de la glycoprotéine P par activation du récepteur PXR, qui abaisse les concentrations de nombreux médicaments.
Quel composant du millepertuis est le principal inducteur ?: L'hyperforine.
Quelle conséquence le millepertuis a-t-il sur un contraceptif oral ?: Il peut diminuer les concentrations hormonales et provoquer un échec contraceptif, voire des saignements intermenstruels.
Pourquoi le millepertuis est-il très dangereux chez un patient greffé ?: Parce qu'il réduit les concentrations de ciclosporine ou de tacrolimus et expose au rejet du greffon.
Quel syndrome peut survenir avec millepertuis et ISRS ?: Le syndrome sérotoninergique: agitation, tremblements, fièvre, diarrhée, convulsions.
Que se passe-t-il à l'arrêt du millepertuis chez un patient sous anticoagulant ?: L'induction régresse progressivement: les concentrations du médicament remontent, avec risque de surdosage si la dose avait été augmentée.
Quel risque pose l'association ginkgo et anticoagulant ?: Un risque accru de saignement, par effet sur l'hémostase.
Quels effets la réglisse en excès provoque-t-elle ?: Rétention hydrosodée, hypertension et hypokaliémie liées à la glycyrrhizine.
Pourquoi la réglisse est-elle dangereuse avec la digoxine ?: L'hypokaliémie majore la toxicité de la digoxine.
Quelle plante potentialise les sédatifs et les benzodiazépines ?: La valériane (ainsi que la passiflore et le houblon), par effet sédatif additif.
Quelle question le pharmacien doit-il poser systématiquement lors d'une dispensation ?: Si le patient prend des plantes, tisanes, compléments ou produits en vente libre, car il ne les cite souvent pas spontanément.
Le jus de pamplemousse est-il une plante interagissante comparable ?: Oui, il inhibe le CYP3A4 intestinal et augmente la biodisponibilité de certains médicaments, à l'inverse de l'induction du millepertuis.
Que faire en cas de suspicion d'effet indésirable lié à une plante ?: Arrêter la prise si nécessaire, orienter le patient et déclarer le cas au système de pharmacovigilance.

Glossaire

Phytothérapie: Usage thérapeutique de plantes ou de préparations végétales pour prévenir ou traiter des troubles.
Induction enzymatique: Augmentation de la synthèse d'enzymes du métabolisme sous l'effet d'une substance, qui accélère l'élimination des substrats.
CYP3A4: Isoenzyme du cytochrome P450 majeure dans le métabolisme de nombreux médicaments, dans le foie et l'intestin.
Glycoprotéine P: Transporteur d'efflux qui renvoie des substances dans la lumière intestinale ou vers l'extérieur de la cellule.
Récepteur PXR: Récepteur nucléaire qui régule l'expression de gènes du métabolisme des xénobiotiques, dont CYP3A4.
Syndrome sérotoninergique: Intoxication par excès d'activité sérotoninergique, avec troubles neuromusculaires, autonomiques et mentaux.
Glycyrrhizine: Saponoside de la réglisse à effet minéralocorticoïde indirect.
Phytomédicament: Médicament dont les substances actives sont exclusivement des préparations de drogues végétales.