# AVC hémorragiques : hémorragie intracérébrale et anévrisme Neurosciences cliniques · Master 1 > Hémorragie intracérébrale et sous-arachnoïdienne: causes, imagerie, prise en charge, vasospasme. ## Introduction Les AVC hémorragiques représentent une minorité des accidents vasculaires cérébraux mais une part disproportionnée de la mortalité et du handicap. Ils comprennent l'hémorragie intracérébrale (HIC), saignement dans le parenchyme, et l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), saignement dans l'espace sous-arachnoïdien le plus souvent dû à la rupture d'un anévrisme sacculaire. Le scanner cérébral sans injection est l'examen de première intention, car il distingue d'emblée hémorragie et ischémie. L'HIC profonde (noyaux gris, thalamus, tronc, cervelet) est surtout liée à l'hypertension artérielle chronique et à l'atteinte des petites artères perforantes; l'HIC lobaire du sujet âgé évoque l'angiopathie amyloïde ou une malformation vasculaire. La prise en charge repose sur le contrôle tensionnel, l'inversion rapide de l'anticoagulation, la surveillance en unité neurovasculaire et, dans certains cas, un geste neurochirurgical. L'HSA anévrismale se présente par une céphalée brutale « en coup de tonnerre » et expose à des complications précoces (resaignement) et retardées (vasospasme, hydrocéphalie). La sécurisation de l'anévrisme par clippage ou embolisation et la prévention du vasospasme par la nimodipine structurent la prise en charge dans les centres neurochirurgicaux. ## Objectifs d'apprentissage - Distinguer causes et topographies de l'hémorragie intracérébrale - Décrire la prise en charge initiale d'une HIC, y compris l'inversion des anticoagulants - Reconnaître la présentation et le diagnostic d'une HSA - Expliquer les complications de l'HSA: resaignement, vasospasme, hydrocéphalie - Comparer clippage chirurgical et embolisation endovasculaire ## Concepts clés - **Étiologies de l'HIC** : L'hypertension chronique provoque des hémorragies profondes par lipohyalinose des petites artères perforantes. L'angiopathie amyloïde, dépôt d'Aβ dans les parois vasculaires, cause des hémorragies lobaires récidivantes chez le sujet âgé. Les malformations artérioveineuses, les cavernomes, les tumeurs hémorragiques et les anticoagulants sont d'autres causes à rechercher, surtout chez le sujet jeune. - **Prise en charge de l'HIC** : Le scanner sans injection confirme le diagnostic et permet d'estimer le volume et l'extension intraventriculaire. On contrôle la pression artérielle de façon précoce et surveillée, on inverse l'anticoagulation (concentrés de complexes prothrombiniques pour les antivitamines K, antidotes spécifiques pour certains anticoagulants oraux directs) et on surveille en unité neurovasculaire. Une évacuation chirurgicale est discutée en cas d'hémorragie cérébelleuse volumineuse ou d'hydrocéphalie. - **Hémorragie sous-arachnoïdienne** : La rupture d'un anévrisme sacculaire, fréquemment situé sur le polygone de Willis (communicante antérieure, communicante postérieure, bifurcation sylvienne), provoque une céphalée explosive avec parfois méningisme, perte de connaissance ou déficit. Le scanner réalisé dans les premières heures est très sensible; en cas de doute, la ponction lombaire recherche une xanthochromie. - **Complications de l'HSA** : Le resaignement précoce est la complication la plus redoutée avant sécurisation de l'anévrisme. Le vasospasme survient typiquement entre les jours 4 et 14 et peut causer une ischémie cérébrale retardée. L'hydrocéphalie aiguë impose parfois une dérivation ventriculaire externe. La nimodipine, inhibiteur calcique, est administrée pour améliorer le pronostic. - **Sécurisation de l'anévrisme** : Le clippage neurochirurgical place un clip au col de l'anévrisme; l'embolisation endovasculaire le remplit de coils, éventuellement avec ballon ou stent. L'étude ISAT a montré, pour les anévrismes accessibles aux deux techniques, un meilleur résultat fonctionnel à un an avec l'embolisation, d'où sa préférence dans de nombreux cas, la décision restant pluridisciplinaire. ## Conclusion Les AVC hémorragiques exigent une identification rapide par scanner et une orientation selon la cause: contrôle tensionnel et inversion des anticoagulants pour l'HIC, sécurisation de l'anévrisme et prévention des complications pour l'HSA. Les progrès des techniques endovasculaires, la prévention du vasospasme et la prise en charge en unité spécialisée ont amélioré le pronostic, mais la morbidité reste élevée, d'où l'importance de la prévention de l'hypertension et d'un suivi attentif. ## Cartes ### Quel examen de première intention distingue AVC ischémique et hémorragique ? Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste. ### Quelle est la cause la plus fréquente de HIC profonde ? L'hypertension artérielle chronique, via la lésion des petites artères perforantes. ### Quelle cause évoquer devant des hémorragies lobaires récidivantes d'un sujet âgé ? L'angiopathie amyloïde cérébrale. ### Quels sites profonds sont typiques de la HIC hypertensive ? Putamen, thalamus, pont et cervelet. ### Comment inverse-t-on un anticoagulant antivitamine K lors d'une HIC ? Par concentrés de complexes prothrombiniques associés à la vitamine K. ### Quelle présentation clinique évoque une HSA ? Une céphalée brutale en coup de tonnerre, parfois avec vomissements, méningisme ou trouble de conscience. ### Quelle est la cause principale de l'HSA spontanée ? La rupture d'un anévrisme sacculaire. ### Que recherche-t-on en cas de scanner normal et suspicion d'HSA ? Une xanthochromie du LCR par ponction lombaire, après un délai suffisant depuis le début. ### Quand survient typiquement le vasospasme ? Entre le 4e et le 14e jour après l'hémorragie. ### Quel médicament prévient l'ischémie retardée de l'HSA ? La nimodipine, inhibiteur calcique administré par voie orale. ### Quelle complication précoce est la plus redoutée avant sécurisation ? Le resaignement de l'anévrisme. ### Que conclut l'étude ISAT ? Pour des anévrismes accessibles aux deux techniques, l'embolisation donne moins de dépendance ou décès à un an que le clippage. ## Glossaire - **Hémorragie intracérébrale** : Saignement dans le parenchyme cérébral, cause d'environ 10 à 15 % des AVC. - **Angiopathie amyloïde** : Dépôt d'Aβ dans les parois des petits vaisseaux corticaux, favorisant des hémorragies lobaires. - **Anévrisme sacculaire** : Dilatation focale en sac d'une paroi artérielle, souvent aux bifurcations du polygone de Willis. - **Xanthochromie** : Coloration jaune du LCR après lyse des globules rouges, signe d'hémorragie sous-arachnoïdienne ancienne de quelques heures. - **Vasospasme** : Rétrécissement des artères cérébrales après HSA pouvant causer une ischémie retardée. - **Dérivation ventriculaire externe** : Drain placé dans un ventricule pour évacuer le LCR et traiter une hydrocéphalie aiguë. https://ruvy.ch/decks/-P5CXKAmsEj0h6-1fS1T