EEG pathologique : anomalies épileptiformes et états de mal

Neurosciences cliniques · Master 1

Lire un EEG pathologique: pointes, pointes-ondes, hypsarythmie, activations et état de mal.

Introduction

L'électroencéphalogramme (EEG) enregistre l'activité électrique corticale synchrone via des électrodes de scalp. En épileptologie, il ne mesure pas l'épilepsie en tant que telle mais ses manifestations électriques : les anomalies épileptiformes intercritiques (entre les crises) et les décharges critiques (pendant la crise). Savoir les reconnaître, les distinguer de variantes normales et d'artéfacts, est une compétence clinique essentielle.

Les figures de base sont la pointe (activité brève inférieure à 70 ms), l'onde aiguë (70 à 200 ms) et le complexe pointe-onde, éventuellement répété en rythmes caractéristiques comme les pointes-ondes généralisées à 3 Hz de l'épilepsie-absence de l'enfant. D'autres tracés, comme l'hypsarythmie des spasmes infantiles ou les ondes triphasiques des encéphalopathies métaboliques, orientent vers des étiologies spécifiques.

Un seul EEG intercritique normal n'exclut pas une épilepsie. Les techniques d'activation, la répétition des enregistrements, la vidéo-EEG de longue durée et, aux soins intensifs, l'EEG continu augmentent le rendement, notamment pour détecter l'état de mal non convulsif. Ce deck se concentre sur le pathologique, par complémentarité avec la lecture des rythmes physiologiques.

Objectifs d'apprentissage

Définir pointe, onde aiguë et complexe pointe-onde et les distinguer d'artéfacts
Associer les motifs EEG classiques à des syndromes (3 Hz, hypsarythmie, triphasiques)
Expliquer le rendement diagnostique et les limites d'un EEG intercritique
Décrire les méthodes d'activation et leurs indications
Reconnaître les principes diagnostiques de l'état de mal non convulsif

Concepts clés

Anomalies épileptiformes intercritiques: Les pointes, polypointes et pointes-ondes traduisent des décharges neuronales hypersynchrones, correspondant à un déplacement paroxystique de dépolarisation. Leur topographie (focale, généralisée, multifocale) oriente vers un type d'épilepsie, mais elles ne sont ni nécessaires ni suffisantes au diagnostic, car elles peuvent exister chez des sujets sans crises.
Motifs syndromiques: Les pointes-ondes lentes généralisées à 3 Hz sont caractéristiques de l'épilepsie-absence de l'enfant. L'hypsarythmie, tracé chaotique de grande amplitude, est typique du syndrome de West. Les décharges périodiques latéralisées (LPD) évoquent une lésion aiguë, et les ondes triphasiques une encéphalopathie métabolique, par exemple hépatique.
Rendement et limites: Le premier EEG intercritique montre des anomalies épileptiformes chez environ la moitié des patients épileptiques adultes; la sensibilité s'améliore avec des enregistrements répétés ou prolongés et en sommeil. Une valeur prédictive positive modérée, avec risque de surinterprétation, impose de corréler l'EEG à la clinique.
Méthodes d'activation: L'hyperpnée provoque notamment les absences, la stimulation lumineuse intermittente (SLI) recherche une photosensibilité, et la privation de sommeil ou l'enregistrement du sommeil augmentent la détection d'anomalies. Ces épreuves sont réalisées en laboratoire d'électrophysiologie clinique avec précautions de sécurité.
Vidéo-EEG et état de mal: La vidéo-EEG prolongée capture des événements, différencie crises épileptiques et crises non épileptiques psychogènes, et guide le bilan prééchirurgical. L'état de mal non convulsif se diagnostique par EEG chez un patient confus ou comateux, avec des critères combinant fréquence des décharges, évolution spatio-temporelle et réponse thérapeutique (critères de Salzburg).

Conclusion

L'EEG pathologique se lit comme un indice et non comme un verdict: les anomalies épileptiformes soutiennent un diagnostic clinique, certains motifs orientent vers un syndrome précis, et un tracé normal n'exclut rien. Le rendement dépend du moment, de la durée et des activations.

La vidéo-EEG et l'EEG continu étendent ses indications, du diagnostic différentiel des crises à la détection de l'état de mal non convulsif, urgence thérapeutique qui passe inaperçue sans enregistrement.

Cartes

Quelle durée définit une pointe à l'EEG ?: Une activité transitoire de durée inférieure à 70 ms, tandis que l'onde aiguë dure de 70 à 200 ms.
Quel tracé caractérise l'épilepsie-absence de l'enfant ?: Des pointes-ondes lentes généralisées, symétriques et synchrones à 3 Hz, déclenchées par l'hyperpnée.
Qu'est-ce que l'hypsarythmie ?: Un tracé désorganisé, chaotique, de grande amplitude, avec pointes multifocales, typique du syndrome de West (spasmes infantiles).
À quoi évoquent les ondes triphasiques ?: À une encéphalopathie toxique ou métabolique, notamment hépatique ou urémique, plutôt qu'à une épilepsie.
Un EEG intercritique normal exclut-il l'épilepsie ?: Non: sa sensibilité est limitée et les anomalies peuvent être intermittentes, ou absentes à l'EEG de scalp.
Comment améliorer le rendement d'un EEG ?: Répéter l'enregistrement, inclure le sommeil, recourir à la privation de sommeil et prolonger l'enregistrement (vidéo-EEG).
Quelle épreuve d'activation provoque les absences ?: L'hyperpnée (respiration profonde pendant plusieurs minutes).
Que recherche la stimulation lumineuse intermittente ?: Une réponse photoparoxystique, signe de photosensibilité, surtout dans les épilepsies généralisées idiopathiques.
Quel est l'intérêt de la vidéo-EEG ?: Corréler le comportement clinique à l'activité EEG, pour classer les crises et distinguer crises épileptiques et non épileptiques.
Qu'est-ce qu'un état de mal non convulsif ?: Une activité épileptique prolongée sans manifestation motrice majeure, se traduisant par une confusion ou un coma et diagnostiquée par EEG.
Les anomalies épileptiformes existent-elles chez les sujets sains ?: Oui, chez un faible pourcentage de la population sans épilepsie, d'où le risque de surdiagnostic.
Quelle est la limite spatiale de l'EEG de scalp ?: Il ne capte que l'activité corticale étendue et synchrone sur quelques centimètres carrés, et peut manquer des foyers profonds comme les structures temporales médianes ou orbitofrontales.

Glossaire

Anomalie épileptiforme: Graphoélément (pointe, onde aiguë, pointe-onde) fortement associé à l'épilepsie mais ne permettant pas à lui seul le diagnostic.
Intercritique: Période située entre deux crises, par opposition à la phase critique.
Hypsarythmie: Tracé EEG chaotique de grande amplitude du syndrome de West.
Réponse photoparoxystique: Décharge épileptiforme induite par stimulation lumineuse intermittente.
Décharges périodiques latéralisées (LPD): Complexes répétés à intervalle quasi régulier sur un hémisphère, reflétant une lésion aiguë ou irritative.
Critères de Salzburg: Critères consensuels pour le diagnostic EEG de l'état de mal non convulsif.