Douleur thoracique aux urgences : syndrome coronarien aigu, ECG et troponine

Médecine humaine · Master 1

Démarche devant une douleur thoracique, STEMI, NSTEMI, troponine haute sensibilité.

Introduction

La douleur thoracique est l'un des motifs de consultation les plus fréquents aux urgences. Elle est le plus souvent d'origine bénigne (pariétale, digestive, anxieuse), mais elle peut révéler des urgences vitales qu'il faut identifier rapidement : syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumothorax sous tension, rupture œsophagienne, tamponnade.

La démarche repose sur l'anamnèse (caractère, durée, facteurs déclenchants, facteurs de risque cardiovasculaires), l'examen clinique et surtout l'électrocardiogramme réalisé et interprété dans les dix minutes suivant l'arrivée. L'ECG identifie l'infarctus avec sus-décalage du segment ST (STEMI), qui impose une reperfusion urgente, le plus souvent par angioplastie primaire dans un centre de cardiologie interventionnelle.

En l'absence de sus-décalage persistant, la troponine cardiaque de haute sensibilité, mesurée selon des algorithmes rapides à 0 et 1 ou 2 heures, permet d'exclure ou de confirmer un infarctus sans sus-décalage (NSTEMI). Le syndrome coronarien aigu est traité par antiagrégants, anticoagulation et stratégie invasive adaptée au risque.

Objectifs d'apprentissage

Établir une liste de diagnostics vitaux devant une douleur thoracique aiguë
Reconnaître un STEMI à l'ECG et en connaître l'urgence thérapeutique
Interpréter la troponine haute sensibilité dans un algorithme rapide
Distinguer STEMI, NSTEMI et angor instable
Citer le traitement médicamenteux initial du syndrome coronarien aigu

Concepts clés

Diagnostics vitaux à exclure: Devant une douleur thoracique, on exclut systématiquement le syndrome coronarien aigu, l'embolie pulmonaire, la dissection aortique, le pneumothorax sous tension, la tamponnade et la rupture œsophagienne. Le contexte, la différence de tension entre les bras, la dyspnée, la tachycardie et les antécédents orientent le raisonnement.
ECG et STEMI: L'ECG de repos est obtenu dans les 10 minutes. Un sus-décalage persistant du segment ST dans au moins deux dérivations contiguës, ou un nouveau bloc de branche gauche évocateur, signe un STEMI. La reperfusion, de préférence par angioplastie primaire dans un délai court, est une urgence temps-dépendante : le temps, c'est du myocarde.
Troponine haute sensibilité: La troponine est un marqueur sensible et spécifique de la nécrose myocardique. Les algorithmes rapides à 0 et 1 heure ou 0 et 2 heures combinent valeur absolue et variation pour exclure ou retenir un infarctus. Une élévation n'est pas spécifique du syndrome coronarien: elle se voit dans l'insuffisance rénale, la myocardite, l'embolie pulmonaire, le sepsis.
Traitement initial: Après un diagnostic de syndrome coronarien aigu: aspirine, inhibiteur du récepteur P2Y12 selon la stratégie, anticoagulation parentérale, traitement antalgique, oxygène seulement en cas d'hypoxémie et bêtabloquant en l'absence de contre-indication. La stratégie invasive est urgente dans le STEMI et dans les situations à haut risque.

Conclusion

La douleur thoracique aux urgences impose de systématiquement penser aux diagnostics vitaux et d'utiliser les outils validés : ECG immédiat, troponine haute sensibilité en algorithme rapide et scores de stratification. Le STEMI demeure une urgence de reperfusion où chaque minute compte.

La difficulté consiste à ne pas manquer un diagnostic grave tout en évitant les hospitalisations inutiles; une approche structurée, fondée sur les données probantes, permet de concilier sécurité et efficience.

Cartes

Dans quel délai réaliser l'ECG devant une douleur thoracique ?: Dans les 10 minutes suivant l'arrivée du patient.
Citez cinq causes vitales de douleur thoracique.: Syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumothorax sous tension, tamponnade (ou rupture œsophagienne).
Qu'est-ce qu'un STEMI ?: Un infarctus avec sus-décalage persistant du segment ST à l'ECG, traduisant en général une occlusion coronaire aiguë.
Quel est le traitement de référence du STEMI ?: La reperfusion urgente, préférentiellement par angioplastie coronaire primaire.
Quelle est la différence entre NSTEMI et angor instable ?: Dans le NSTEMI la troponine s'élève, dans l'angor instable elle reste normale ; l'ECG n'a pas de sus-décalage persistant dans les deux.
Quel marqueur biologique est le plus sensible pour la nécrose myocardique ?: La troponine cardiaque de haute sensibilité.
Pourquoi répéter la troponine après une à deux heures ?: Parce que sa dynamique, c'est-à-dire la variation entre deux mesures, aide à distinguer une nécrose aiguë d'une élévation chronique.
Citez deux causes d'élévation de troponine non coronarienne.: Embolie pulmonaire, myocardite, insuffisance rénale, sepsis, insuffisance cardiaque.
Quel antiagrégant est donné en première intention ?: L'aspirine à dose de charge, sauf contre-indication.
Quand administrer de l'oxygène dans un syndrome coronarien aigu ?: Seulement en cas d'hypoxémie (saturation inférieure à 90 %).
Quel signe oriente vers une dissection aortique ?: Douleur brutale transfixiante irradiant dans le dos, asymétrie tensionnelle entre les bras, parfois déficit pulsatile.
Quel score aide à stratifier le risque en douleur thoracique ?: Le score HEART (histoire, ECG, âge, facteurs de risque, troponine).

Glossaire

Syndrome coronarien aigu: Ensemble des manifestations de l'ischémie myocardique aiguë, incluant STEMI, NSTEMI et angor instable.
Segment ST: Portion de l'ECG entre la fin du QRS et le début de l'onde T, dont le sus-décalage signale une lésion transmurale.
Angioplastie primaire: Dilatation par ballonnet avec pose de stent de l'artère responsable d'un infarctus aigu.
Troponine: Protéine du myocarde dont la libération dans le sang indique une lésion des cardiomyocytes.
Angor instable: Ischémie myocardique aiguë sans nécrose, c'est-à-dire sans élévation de troponine.
Dissection aortique: Déchirure de l'intima de l'aorte créant un faux chenal, urgence vitale.
Score HEART: Score de stratification du risque cardiovasculaire en douleur thoracique combinant histoire, ECG, âge, facteurs de risque et troponine.
Reperfusion: Rétablissement du flux sanguin dans une artère coronaire occluse, par angioplastie ou fibrinolyse.