Polytraumatisé : approche ABCDE et choc hémorragique

Médecine humaine · Master 1

Évaluation primaire ABCDE, lésions vitales, triade létale et réanimation du choc hémorragique.

Introduction

Le traumatisme grave est une cause majeure de mortalité chez les personnes jeunes. La prise en charge initiale suit une approche systématique en séquence ABCDE, qui traite les lésions selon la rapidité avec laquelle elles menacent la vie plutôt que selon leur diagnostic précis : voies aériennes avec protection du rachis cervical (A), respiration (B), circulation avec contrôle des hémorragies (C), état neurologique (D) et exposition avec prévention de l'hypothermie (E).

Cette approche, enseignée notamment dans le cadre de la formation ATLS, s'applique de la phase préhospitalière, souvent assurée en Suisse par les services de sauvetage et la Rega pour l'évacuation aérienne, jusqu'à la salle de déchocage. Elle repose sur un travail d'équipe structuré avec un chef d'équipe, une communication fermée et une réévaluation constante.

Le choc hémorragique est la première cause de décès évitable. Sa prise en charge moderne privilégie le contrôle rapide du saignement, la transfusion précoce de produits sanguins, la limitation des cristalloïdes, la prévention de la triade létale hypothermie-acidose-coagulopathie et l'administration précoce d'acide tranexamique.

Objectifs d'apprentissage

Appliquer la séquence ABCDE et en justifier l'ordre
Reconnaître et traiter les lésions immédiatement vitales du thorax
Estimer la gravité d'un choc hémorragique à partir des classes cliniques
Décrire la triade létale et les moyens de la prévenir
Citer les principes de la réanimation transfusionnelle et l'usage de l'acide tranexamique

Concepts clés

Séquence ABCDE: A : dégager les voies aériennes en maintenant l'axe du rachis cervical. B : évaluer ventilation, saturation et auscultation. C : contrôler les hémorragies externes, évaluer le choc, poser deux accès vasculaires. D : échelle de Glasgow, pupilles, glycémie. E : déshabiller complètement le patient pour l'examiner tout en le protégeant du froid. Les problèmes sont traités au moment où ils sont identifiés, avant de passer à l'étape suivante.
Lésions thoraciques immédiatement vitales: Le pneumothorax sous tension se reconnaît cliniquement (détresse respiratoire, hypotension, silence auscultatoire, turgescence jugulaire) et se traite sans attendre l'imagerie par décompression. La tamponnade cardiaque, l'hémothorax massif, le volet costal et le pneumothorax ouvert font partie des lésions à traiter lors de l'évaluation primaire.
Choc hémorragique: Il est classé en quatre stades selon la perte sanguine estimée. Au stade III (perte de 30 à 40 % de la volémie), apparaissent tachycardie marquée, hypotension, oligurie et confusion. Chez le traumatisé, on suspecte une hémorragie devant toute hypotension jusqu'à preuve du contraire, et on cherche cinq sites : thorax, abdomen, bassin, os longs, extérieur.
Triade létale et réanimation à contrôle des dégâts: L'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie s'entretiennent mutuellement. On les prévient par le réchauffement, la limitation du volume de cristalloïdes, la transfusion précoce de concentrés érythrocytaires, plasma et plaquettes en proportions équilibrées, et l'acide tranexamique administré précocement, dans les trois heures suivant le traumatisme.

Conclusion

L'approche ABCDE offre un cadre simple qui hiérarchise les menaces vitales et évite de se laisser distraire par une lésion spectaculaire mais non immédiatement mortelle. La réévaluation constante en est un principe cardinal : tout changement d'état ramène à l'étape A.

La maîtrise du choc hémorragique, de la triade létale et de la réanimation à contrôle des dégâts est décisive pour réduire la mortalité évitable. La qualité de l'équipe et de la communication y est aussi importante que les gestes techniques.

Cartes

Que signifie ABCDE dans l'évaluation primaire du traumatisé ?: Airway avec protection cervicale, Breathing, Circulation avec contrôle des hémorragies, Disability (état neurologique), Exposure avec contrôle de l'environnement.
Pourquoi protéger le rachis cervical dès l'étape A ?: Toute lésion du rachis est suspecte chez le traumatisé tant qu'elle n'est pas exclue ; une mobilisation inadéquate peut aggraver une atteinte médullaire.
Comment reconnaît-on un pneumothorax sous tension ?: Détresse respiratoire, hypotension, turgescence jugulaire, diminution unilatérale du murmure vésiculaire, parfois déviation trachéale ; le diagnostic est clinique.
Quel est le traitement immédiat du pneumothorax sous tension ?: La décompression thoracique (aiguille ou thoracostomie digitale) suivie du drainage thoracique.
Quelle est la triade de Beck de la tamponnade ?: Hypotension, turgescence jugulaire et assourdissement des bruits du cœur.
Quels sont les cinq sites d'hémorragie à rechercher chez un traumatisé en choc ?: Extérieur, thorax, abdomen, bassin et os longs (fémur).
Quelle perte sanguine correspond à un choc de classe III ?: Environ 30 à 40 % de la volémie, avec hypotension, tachycardie et altération de l'état mental.
Qu'est-ce que la triade létale ?: L'association hypothermie, acidose métabolique et coagulopathie, qui aggrave le saignement.
Quand administrer l'acide tranexamique chez un traumatisé hémorragique ?: Le plus tôt possible, au plus tard dans les trois heures suivant le traumatisme.
Pourquoi limiter les grands volumes de cristalloïdes dans le choc hémorragique ?: Ils diluent les facteurs de coagulation, refroidissent le patient et peuvent aggraver le saignement ; on privilégie les produits sanguins.
Quelle évaluation neurologique rapide fait-on à l'étape D ?: Échelle de Glasgow, taille et réactivité des pupilles, recherche de déficit moteur et glycémie capillaire.
Quelle est l'utilité de l'échographie FAST ?: Détecter rapidement un épanchement liquidien péricardique ou intra-abdominal, ou un pneumothorax, chez le traumatisé instable.

Glossaire

ATLS: Advanced Trauma Life Support, formation standardisant l'évaluation et la réanimation initiale du traumatisé.
Salle de déchocage: Local équipé pour la réanimation immédiate des patients en détresse vitale à l'hôpital.
FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma, échographie ciblée à la recherche de liquide libre.
Pneumothorax sous tension: Accumulation d'air sous pression dans la plèvre comprimant le poumon et refoulant le médiastin.
Choc hémorragique: État de défaillance circulatoire dû à une perte sanguine importante entraînant une hypoperfusion tissulaire.
Triade létale: Cercle vicieux hypothermie, acidose et coagulopathie aggravant le saignement du traumatisé.
Acide tranexamique: Antifibrinolytique réduisant la mortalité par hémorragie traumatique quand il est administré précocement.
Échelle de Glasgow: Score de 3 à 15 évaluant l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice.