Sepsis et choc septique : définition, physiopathologie, prise en charge

Médecine humaine · Master 1

Définition Sepsis-3, score SOFA, physiopathologie et prise en charge initiale du sepsis.

Introduction

Le sepsis est défini depuis les consensus Sepsis-3 comme une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection. Cette définition déplace l'attention de la simple inflammation systémique vers l'atteinte d'organe : une infection, même banale en apparence, devient un sepsis dès que la réponse de l'organisme altère la fonction d'un ou plusieurs organes. Le choc septique en est la forme la plus grave, associant une hypotension nécessitant des vasopresseurs et une hyperlactatémie malgré un remplissage vasculaire adéquat.

Sur le plan physiopathologique, la reconnaissance de motifs microbiens (PAMP) par les récepteurs de l'immunité innée déclenche une libération massive de cytokines pro-inflammatoires, une activation de l'endothélium, une vasodilatation, une fuite capillaire et une activation de la coagulation pouvant évoluer vers une coagulation intravasculaire disséminée. L'hypoperfusion tissulaire et la dysfonction mitochondriale conduisent à la défaillance d'organes (rein, poumon, foie, système nerveux central, cœur).

La prise en charge est une urgence temps-dépendante, enseignée dans les hôpitaux universitaires romands comme dans les services d'urgence de toute la Suisse : reconnaissance précoce, hémocultures, antibiothérapie probabiliste rapide, remplissage, vasopresseurs si nécessaire et contrôle du foyer infectieux. Chaque heure de retard à l'antibiothérapie adaptée est associée à une surmortalité dans le choc septique.

Objectifs d'apprentissage

Définir le sepsis et le choc septique selon Sepsis-3 et les distinguer du SIRS
Appliquer les scores SOFA et qSOFA et en connaître les limites
Décrire les grandes étapes physiopathologiques de la réponse dérégulée de l'hôte
Planifier la prise en charge initiale : hémocultures, antibiothérapie, remplissage, vasopresseurs
Expliquer l'importance du contrôle du foyer infectieux et de la réévaluation

Concepts clés

Définition Sepsis-3: Le sepsis est une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital due à une réponse dérégulée de l'hôte à une infection. Opérationnellement, elle se traduit par une augmentation du score SOFA d'au moins 2 points par rapport à la valeur de base. Le choc septique ajoute un besoin de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne d'au moins 65 mmHg et un lactate supérieur à 2 mmol/l malgré un remplissage adéquat.
Scores SOFA et qSOFA: Le SOFA évalue six systèmes (respiratoire, coagulation, foie, cardiovasculaire, système nerveux central, rein) et quantifie la dysfonction d'organe. Le qSOFA, outil de dépistage au lit du patient, retient trois critères : fréquence respiratoire d'au moins 22/min, altération de l'état mental et pression artérielle systolique d'au plus 100 mmHg. Deux critères ou plus doivent faire suspecter un sepsis, mais un qSOFA négatif ne l'exclut pas.
Physiopathologie de la réponse dérégulée: La reconnaissance de motifs bactériens par les récepteurs de type Toll déclenche une cascade de cytokines (TNF, IL-1, IL-6), une activation endothéliale avec fuite capillaire, une vasodilatation et un état procoagulant. Une phase d'immunosuppression compensatoire suit souvent, expliquant la sensibilité aux surinfections.
Prise en charge initiale: Elle repose sur la reconnaissance précoce, la prise d'hémocultures avant les antibiotiques sans retarder ceux-ci, l'antibiothérapie probabiliste à large spectre dans l'heure en cas de choc ou de sepsis probable, le remplissage par cristalloïdes, la noradrénaline en première ligne des vasopresseurs et le contrôle rapide du foyer (drainage, ablation de matériel infecté).

Conclusion

Le sepsis illustre la nécessité de relier physiopathologie et décision clinique rapide : une définition fondée sur la dysfonction d'organe, des scores de repérage simples, puis un paquet de mesures précoces (hémocultures, antibiotiques, remplissage, vasopresseurs, contrôle du foyer) qui modifie le pronostic.

Pour le futur médecin, la compétence centrale est la reconnaissance précoce et la réévaluation répétée. Les protocoles institutionnels des hôpitaux suisses visent à standardiser ce parcours, mais le jugement clinique reste indispensable face à des présentations atypiques, notamment chez la personne âgée ou immunodéprimée.

Cartes

Comment le consensus Sepsis-3 définit-il le sepsis ?: Une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection.
Quel seuil de variation du score SOFA définit opérationnellement le sepsis ?: Une augmentation d'au moins 2 points par rapport à la valeur de base du patient.
Quels sont les trois critères du qSOFA ?: Fréquence respiratoire d'au moins 22/min, altération de l'état mental, pression artérielle systolique d'au plus 100 mmHg.
Comment définit-on le choc septique ?: Sepsis avec besoin de vasopresseurs pour maintenir une PAM d'au moins 65 mmHg et lactate supérieur à 2 mmol/l malgré un remplissage adéquat.
Quel prélèvement doit précéder l'antibiothérapie dans le sepsis ?: Des hémocultures (idéalement deux paires), à condition de ne pas retarder significativement l'administration des antibiotiques.
Dans quel délai les antibiotiques doivent-ils être débutés en cas de choc septique ?: Le plus vite possible, idéalement dans l'heure suivant la reconnaissance du choc.
Quel vasopresseur est recommandé en première intention dans le choc septique ?: La noradrénaline, avec un objectif de pression artérielle moyenne d'au moins 65 mmHg.
Quel type de soluté est privilégié pour le remplissage initial ?: Les cristalloïdes (solutés balancés ou NaCl 0,9 %), en réévaluant la réponse hémodynamique après chaque bolus.
Pourquoi le lactate est-il utile dans le sepsis ?: Il reflète l'hypoperfusion et le métabolisme anaérobie ; une valeur élevée est associée à un mauvais pronostic et son évolution guide la réanimation.
Qu'appelle-t-on contrôle du foyer ?: Toute mesure source-directed : drainage d'abcès, ablation d'un cathéter ou d'un matériel infecté, débridement chirurgical, levée d'un obstacle sur les voies urinaires ou biliaires.
Quelle complication hématologique grave peut compliquer le sepsis ?: La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), avec thromboses microvasculaires et consommation des facteurs de coagulation.
Pourquoi le SIRS n'est-il plus le critère central du sepsis ?: Il est trop peu spécifique : il survient dans de nombreuses situations non infectieuses et ne reflète pas la dysfonction d'organe qui détermine le pronostic.

Glossaire

Sepsis: Dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, secondaire à une réponse dérégulée de l'hôte à une infection.
Score SOFA: Score séquentiel d'évaluation de la défaillance d'organes, cotant six systèmes de 0 à 4.
qSOFA: Score simplifié de dépistage au chevet du patient reposant sur la fréquence respiratoire, l'état mental et la pression systolique.
Choc septique: Forme de sepsis avec anomalies circulatoires et cellulaires profondes : vasopresseurs requis et lactate élevé malgré un remplissage adéquat.
PAMP: Motif moléculaire associé aux pathogènes, reconnu par les récepteurs de l'immunité innée et déclencheur de la réponse inflammatoire.
Hémoculture: Culture d'un échantillon de sang visant à détecter une bactériémie ou une fongémie.
Antibiothérapie probabiliste: Traitement antibiotique débuté avant l'identification du germe, choisi selon le foyer suspecté et l'écologie locale.
Désescalade: Réduction du spectre de l'antibiothérapie dès que le germe et sa sensibilité sont connus.