Extraction des dents de sagesse et complications

Médecine dentaire · Master 1

Inclusions, classifications, techniques d'avulsion, alvéolite, lésions nerveuses et prévention.

Introduction

La troisième molaire, ou dent de sagesse, est la dent la plus souvent incluse ou semi-incluse, par manque de place sur l'arcade. Son avulsion est l'un des actes les plus fréquents de la chirurgie orale. L'indication ne se pose pas systématiquement: elle est portée en cas d'accidents infectieux répétés comme la péricoronarite, de carie non restaurable, de lésion kystique, de résorption de la deuxième molaire voisine ou de projet orthodontique ou chirurgical. L'extraction préventive d'une dent asymptomatique reste discutée et doit s'appuyer sur une balance bénéfice-risque.

L'évaluation s'appuie sur l'examen clinique et l'imagerie. La radiographie panoramique permet d'apprécier la position de la dent (classification de Winter selon l'angulation, de Pell et Gregory selon la profondeur et l'espace de la branche montante) et sa relation avec le canal du nerf alvéolaire inférieur. Un CBCT à champ réduit n'est demandé que si la panoramique montre un rapport étroit avec le canal et que la décision en dépend, dans le respect de la radioprotection.

La technique associe incision, lambeau, ostéotomie, séparation de la dent si besoin, avulsion, curetage, irrigation et sutures. Les complications comprennent douleur, œdème et trismus attendus, mais aussi alvéolite sèche, hémorragie, infection, atteinte nerveuse (nerf alvéolaire inférieur, nerf lingual) et, au maxillaire, communication bucco-sinusienne. L'information et le consentement éclairé du patient sont essentiels.

Objectifs d'apprentissage

Poser l'indication ou la contre-indication d'une avulsion de dent de sagesse
Classer une dent incluse selon Winter et Pell et Gregory
Décrire les étapes de l'avulsion chirurgicale
Prévenir, reconnaître et traiter les principales complications

Concepts clés

Indications: Péricoronarite récidivante, carie non traitable, kyste ou tumeur, résorption de la dent voisine, préparation à une radiothérapie ou une chirurgie. L'extraction préventive systématique n'est pas justifiée sans facteur de risque.
Classifications: Winter décrit l'angulation (mésio-angulée, verticale, horizontale, disto-angulée). Pell et Gregory décrivent la profondeur (classes A, B, C) et la place disponible par rapport à la branche montante (classes I, II, III).
Technique chirurgicale: Incision et lambeau muco-périosté, ostéotomie vestibulaire si nécessaire, séparation couronne-racine, avulsion avec élévateurs, curetage du sac péricoronaire, irrigation et suture. L'atraumatisme réduit œdème et trismus.
Complications: L'alvéolite sèche est une douleur intense survenant quelques jours après l'avulsion, par perte du caillot. Les lésions du nerf alvéolaire inférieur ou lingual provoquent des troubles sensitifs, souvent transitoires. L'hémorragie est à craindre chez le patient sous anticoagulants.

Conclusion

L'avulsion de la dent de sagesse est un acte courant mais exigeant: elle suppose de bien poser l'indication, de planifier avec l'imagerie et de maîtriser une technique atraumatique.

La prévention des complications et l'information du patient font partie intégrante de la prise en charge, qui relève des compétences de base du médecin-dentiste diplômé.

Cartes

Qu'est-ce que la péricoronarite ?: Une inflammation infectieuse des tissus entourant la couronne d'une dent partiellement émergée, souvent la dent de sagesse mandibulaire.
Que décrit la classification de Winter ?: L'angulation de la dent incluse par rapport à la deuxième molaire: mésio-angulée, verticale, horizontale, disto-angulée.
Que décrit la classification de Pell et Gregory ?: La profondeur de la dent (A, B, C) et l'espace disponible entre la deuxième molaire et la branche montante (I, II, III).
Quel examen est de première intention avant l'avulsion ?: La radiographie panoramique, qui montre la position et le rapport avec le canal alvéolaire inférieur.
Quand demander un CBCT ?: Quand la panoramique montre un rapport étroit avec le canal et que le résultat modifiera la stratégie chirurgicale.
Qu'est-ce que l'alvéolite sèche ?: Une douleur intense et retardée due à la perte ou à la lyse du caillot, laissant l'os alvéolaire exposé.
Comment traite-t-on l'alvéolite sèche ?: Par irrigation douce, pansement alvéolaire analgésique et antalgiques, l'antibiothérapie n'étant pas systématique.
Quel nerf est menacé lors d'une avulsion mandibulaire ?: Le nerf alvéolaire inférieur, qui innerve la lèvre inférieure et le menton, et le nerf lingual, qui innerve la langue.
Quel signe radiographique suggère un rapport étroit avec le canal ?: Assombrissement de la racine, interruption de la ligne blanche du canal ou déviation du canal.
Quelle est la complication spécifique à la dent de sagesse maxillaire ?: La communication bucco-sinusienne, par proximité du sinus maxillaire.
Que faire chez un patient sous anticoagulant ?: Évaluer le risque hémorragique avec le médecin, utiliser des moyens d'hémostase locale et planifier l'acte, sans arrêter le traitement sans avis médical.
Pourquoi informer le patient avant l'acte ?: Pour obtenir un consentement éclairé sur les bénéfices, les risques (douleur, trismus, atteinte nerveuse) et les alternatives.

Glossaire

Dent incluse: Dent qui n'a pas fait son éruption à l'âge attendu et reste entièrement ou partiellement dans l'os.
Péricoronarite: Infection du capuchon muqueux recouvrant une dent en éruption.
Alvéolite sèche: Complication de l'avulsion marquée par une douleur intense et une alvéole vide du caillot.
Trismus: Limitation de l'ouverture buccale par contracture des muscles masticateurs.
Nerf alvéolaire inférieur: Branche du nerf mandibulaire cheminant dans le canal mandibulaire et innervant les dents et la lèvre inférieure.
Communication bucco-sinusienne: Ouverture entre la cavité buccale et le sinus maxillaire après une extraction.
Ostéotomie: Retrait d'une portion d'os pour accéder à une dent ou une lésion.