Mécanismes du rejet de greffe : hyperaigu, aigu et chronique

Microbiologie & immunologie · Master 1

Voies d'allo-reconnaissance, rejets cellulaire et humoral, classification de Banff.

Introduction

Le rejet est la réponse immunitaire adaptative du receveur dirigée contre les antigènes allogéniques du greffon. Selon le délai et l'effecteur dominant, on distingue le rejet hyperaigu (minutes à heures, anticorps préformés), aigu (jours à mois, lymphocytes T ou anticorps) et chronique (mois à années, lésions vasculaires et fibrose).

La classification de Banff, révisée régulièrement, standardise l'interprétation histologique des biopsies de greffon et guide le traitement. Comprendre ces mécanismes est indispensable pour choisir entre augmentation de l'immunosuppression, plasmaphérèse ou anticorps anti-lymphocytaires.

Objectifs d'apprentissage

Comparer les voies directe, indirecte et semi-directe d'allo-reconnaissance
Distinguer rejet hyperaigu, aigu et chronique
Différencier rejet à médiation cellulaire et humorale
Citer les critères histologiques de Banff (C4d, microinflammation)
Associer chaque type de rejet à une approche thérapeutique

Concepts clés

Voies d'allo-reconnaissance: Voie directe : les lymphocytes T du receveur reconnaissent les HLA intacts de cellules du donneur ; voie indirecte : peptides allogéniques présentés par les CPA du receveur.
Rejet humoral: Médié par des DSA, activation du complément (dépôts de C4d), lésions des capillaires péritubulaires et glomérulites.
Rejet chronique: Remodelage vasculaire, fibrose et atrophie, souvent lié à des DSA de novo et à la non-adhérence thérapeutique.

Conclusion

Le rejet de greffe résulte de mécanismes cellulaires et humoraux distincts, dont le diagnostic repose sur la clinique, la sérologie des DSA et la biopsie classée selon Banff.

La distinction entre ces formes détermine la stratégie thérapeutique et le pronostic du greffon.

Cartes

Qu'est-ce que le rejet hyperaigu ?: Rejet survenant en minutes à heures, dû à des anticorps préformés anti-HLA ou anti-ABO activant le complément et provoquant une thrombose.
Quel est le mécanisme du rejet aigu cellulaire ?: Infiltration du greffon par des lymphocytes T CD4+ et CD8+ du receveur, avec tubulite et inflammation interstitielle en greffe rénale.
Qu'est-ce que la voie directe d'allo-reconnaissance ?: Les lymphocytes T du receveur reconnaissent directement les molécules HLA allogéniques exprimées par les cellules présentatrices du donneur ; prédomine au début.
Qu'est-ce que la voie indirecte ?: Les CPA du receveur apprêtent des peptides issus des protéines du donneur et les présentent aux lymphocytes T du receveur sur ses propres HLA ; clef du rejet chronique.
Que révèle un dépôt de C4d en biopsie ?: Une activation de la voie classique du complément par des anticorps liés à l'endothélium, marqueur de rejet humoral.
À quoi sert la classification de Banff ?: À standardiser les lésions histologiques de la biopsie de greffon (rénal, cardiaque, hépatique...) et à classer les rejets.
Quel traitement de première ligne pour un rejet aigu cellulaire modéré ?: Bolus de corticoïdes à haute dose ; en cas de résistance, anticorps anti-lymphocytes T (thymoglobuline).
Quels traitements pour un rejet humoral ?: Plasmaphérèse, immunoglobulines intraveineuses, anti-CD20 (rituximab), parfois inhibiteurs du complément.
Pourquoi le rejet chronique reste-t-il un défi ?: Il évolue lentement, répond mal aux traitements et est la première cause de perte de greffon à long terme.

Glossaire

Allogreffe: Greffe entre individus génétiquement différents de la même espèce.
Voie semi-directe: Transfert de molécules HLA du donneur vers les CPA du receveur, qui les présentent intactes.
Banff: Classification internationale de l'histopathologie des greffons.
C4d: Fragment du complément qui se fixe durablement sur l'endothélium.
Tubulite: Infiltration de lymphocytes dans l'épithélium tubulaire.
Vasculopathie du greffon: Épaississement intimal des artères du greffon.