# Toxicités et résistance aux CAR-T : SRC, ICANS et rechute Microbiologie & immunologie · Master 2 > Syndrome de relargage de cytokines, neurotoxicité, cytopénies et prise en charge selon les grades. ## Introduction La puissance des CAR-T s'accompagne de toxicités spécifiques. Le syndrome de relargage de cytokines (SRC) résulte de l'activation massive des CAR-T et des cellules myéloïdes, avec IL-6, IFN-γ et IL-1 ; il se manifeste par fièvre, hypotension, hypoxie. Le syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires (ICANS) va de la confusion et de l'aphasie à l'œdème cérébral. La gradation ASTCT guide la prise en charge : tocilizumab (anti-IL-6R) pour le SRC, corticoïdes pour l'ICANS ou les formes réfractaires, soins intensifs pour les grades élevés. Les toxicités tardives incluent cytopénies prolongées, hypogammaglobulinémie, infections et seconds cancers T. Ce deck de Master 2 présente la physiopathologie, la gradation, les traitements et les stratégies de prévention, ainsi que l'analyse des mécanismes de rechute. ## Objectifs d'apprentissage - Expliquer la physiopathologie du SRC - Appliquer la gradation ASTCT du SRC et de l'ICANS - Choisir tocilizumab, corticoïdes ou autres selon la situation - Citer les toxicités tardives et la surveillance ## Concepts clés - **SRC** : Syndrome inflammatoire systémique par libération de cytokines, apparaissant 1 à 14 jours après la perfusion. - **ICANS** : Neurotoxicité diffuse avec encéphalopathie, aphasie, crises, œdème cérébral ; surveillance par score ICE. - **Tocilizumab** : Anticorps anti-récepteur de l'IL-6, traitement de référence du SRC sans impact sur l'efficacité anti-tumorale. ## Conclusion La gestion des toxicités des CAR-T est devenue protocolisée, avec une mortalité non liée à la rechute faible dans les centres expérimentés. La prévention repose sur la sélection des patients, la surveillance et des traitements précoces. Les recherches actuelles visent à dissocier efficacité et toxicité par des CAR modifiés et des stratégies de contrôle. ## Cartes ### Quelles cytokines dominent dans le SRC ? IL-6, IFN-γ, IL-1, IL-10, GM-CSF libérés par les CAR-T et les monocytes/macrophages. ### Quels signes évoquent un SRC de grade 2 ? Fièvre avec hypotension répondant aux fluides et/ou hypoxie nécessitant une oxygénothérapie à bas débit. ### Quel est le traitement de première ligne du SRC ? Le tocilizumab ; en cas de non-réponse, corticoïdes (dexaméthasone) et anakinra selon les équipes. ### Quand l'ICANS survient-il ? Souvent après le pic du SRC, vers le jour 4 à 10, parfois à distance. ### Que mesure le score ICE ? Orientation, dénomination, ordres simples, écriture et attention (0 à 10) pour grader l'ICANS. ### Pourquoi le tocilizumab n'est-il pas efficace pour l'ICANS ? Il passe mal la barrière hémato-encéphalique et n'agit pas sur toutes les cytokines ; les corticoïdes sont préférés. ### Quel syndrome est une complication hémophagocytaire ? L'IEC-HS, avec hyperferritinémie, cytopénies, coagulopathie. ### Quelle toxicité tardive concerne les lymphocytes B ? L'hypogammaglobulinémie, nécessitant parfois des immunoglobulines. ### Quel risque rare a été signalé à long terme ? Des lymphomes T secondaires ; un suivi à long terme prolongé (jusqu'à 15 ans) est recommandé après exposition à des vecteurs viraux intégratifs. ### Quels facteurs prédisent un SRC sévère ? Charge tumorale élevée, dose de cellules, inflammation basale (CRP, ferritine) et pic précoce de fièvre. ## Glossaire - **SRC** : Syndrome de relargage de cytokines. - **ICANS** : Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome. - **Grade ASTCT** : Échelle consensuelle de gravité du SRC et de l'ICANS. - **Anakinra** : Antagoniste du récepteur de l'IL-1 utilisé dans le SRC/ICANS réfractaire. - **Interrupteur de sécurité** : Mécanisme permettant d'éliminer les CAR-T en cas de toxicité. - **Pharmacovigilance** : Surveillance continue de la sécurité d'un médicament après autorisation ; en Suisse, les effets indésirables graves sont annoncés à Swissmedic. https://ruvy.ch/decks/-P5CT8npYn1j-CTtaYaJ