# Tuberculose multirésistante : mutations, diagnostic moléculaire et schémas BPaLM

Microbiologie & immunologie · Master 2

> Résistance de M. tuberculosis (rpoB, katG, inhA), diagnostic GeneXpert et traitements récents.

## Introduction

La résistance de Mycobacterium tuberculosis ne se transmet pas par plasmides : elle résulte de mutations chromosomiques sélectionnées par une thérapie inadéquate. La tuberculose multirésistante (MDR-TB) est définie par la résistance à l'isoniazide et à la rifampicine. La résistance à la rifampicine est due, dans plus de 95 % des cas, à des mutations du gène rpoB ; celle à l'isoniazide à des mutations de katG ou du promoteur de inhA ; celle aux fluoroquinolones à gyrA.

Le diagnostic moléculaire (Xpert MTB/RIF, séquençage) détecte rapidement la résistance. Les schémas récents de 6 mois à base de bédaquiline, prétomanide, linézolide et moxifloxacine (BPaLM) ont remplacé en partie les traitements longs injectables.

En Suisse, la tuberculose est à déclaration obligatoire et la prise en charge des cas résistants est coordonnée avec les centres de référence (Centre national de référence pour mycobactéries, Zurich).

## Objectifs d'apprentissage

- Expliquer l'origine mutationnelle de la résistance chez M. tuberculosis
- Associer gènes et antibiotiques (rpoB, katG, inhA, gyrA)
- Définir MDR, pré-XDR et XDR
- Décrire le diagnostic moléculaire rapide
- Décrire le schéma BPaLM et ses toxicités

## Concepts clés

- **MDR-TB** : Résistance à au moins isoniazide et rifampicine.
- **rpoB** : Gène de la sous-unité β de l'ARN polymérase ; mutations dans la région RRDR confèrent la résistance à la rifampicine.
- **Xpert MTB/RIF** : PCR automatisée détectant M. tuberculosis et les mutations rpoB en environ 2 heures.
- **BPaLM** : Bédaquiline, prétomanide, linézolide, moxifloxacine pour 6 mois.

## Conclusion

La tuberculose résistante illustre la sélection de mutants par un traitement imparfait. Le diagnostic moléculaire rapide et les nouveaux schémas ont transformé la prise en charge.

L'observance, la surveillance et la coordination avec les centres de référence restent déterminantes.

## Cartes

### Définition de MDR-TB ?

Résistance à l'isoniazide et à la rifampicine.

### Quel gène code la cible de la rifampicine ?

rpoB (ARN polymérase, sous-unité β).

### Quels gènes sont liés à l'isoniazide ?

katG (activation du promédicament) et inhA (cible).

### Quel gène est lié aux fluoroquinolones ?

gyrA (ADN gyrase).

### Qu'est-ce qu'une tuberculose XDR ?

MDR plus résistance à une fluoroquinolone et à au moins un médicament du groupe A (bédaquiline ou linézolide) selon la définition de 2021.

### Cible de la bédaquiline ?

L'ATP synthase mycobactérienne (sous-unité c).

### Toxicités du linézolide ?

Myélosuppression et neuropathies, surtout en traitement prolongé.

### Pourquoi la résistance apparaît-elle ?

Traitement inadéquat ou mauvaise observance sélectionnant des mutants résistants spontanés.

### Que détecte le test Xpert MTB/RIF ?

M. tuberculosis et les mutations de résistance à la rifampicine dans rpoB.

## Glossaire

- **RRDR** : Région déterminant la résistance à la rifampicine du gène rpoB.
- **Promédicament** : Molécule inactive nécessitant une activation par la bactérie.
- **DOT** : Traitement sous observation directe.
- **MDR-TB** : Tuberculose multirésistante.
- **Hétérorésistance** : Population bactérienne mixte de sensibles et résistants.
- **Séquençage du génome entier** : Détermination de toutes les mutations de résistance.

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