Déterminants sociaux de la santé et équité en santé

Santé globale · Bachelor 2

Gradient social, modèle de Dahlgren-Whitehead et inégalités injustes de santé à l'échelle mondiale.

Introduction

La santé d'une population ne dépend que pour une part limitée des soins médicaux. Les conditions dans lesquelles les personnes naissent, grandissent, travaillent, vivent et vieillissent, ainsi que les rapports de pouvoir, d'argent et de ressources qui structurent ces conditions, pèsent de manière décisive sur l'espérance de vie et sur le risque de maladie. Ce sont les déterminants sociaux de la santé, notion placée au cœur de la santé globale.

En 2008, la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS a publié un rapport intitulé « Combler le fossé en une génération ». Elle y affirme que les inégalités de santé entre pays et à l'intérieur des pays ne sont pas un phénomène naturel, mais le résultat de politiques et de choix de société. Le gradient social, décrit notamment par Michael Marmot, montre que la santé s'améliore à chaque échelon de la hiérarchie sociale, et pas seulement entre les plus pauvres et le reste de la population.

Ce deck présente le vocabulaire et les cadres d'analyse qui permettent de raisonner en termes d'équité: le modèle en couches de Dahlgren et Whitehead, la différence entre inégalité et iniquité, et la logique d'une action sur les causes des causes. Ces outils servent aussi bien à analyser la situation de pays à faible revenu qu'à comprendre les écarts de santé observés en Suisse entre groupes sociaux ou entre régions.

Objectifs d'apprentissage

Définir les déterminants sociaux de la santé et les distinguer des facteurs de risque individuels
Décrire le gradient social de santé et expliquer pourquoi il concerne toute la population
Distinguer inégalité de santé et iniquité en santé en mobilisant le critère de justice
Situer les couches du modèle de Dahlgren et Whitehead et en tirer des pistes d'action
Expliquer le principe de la santé dans toutes les politiques

Concepts clés

Déterminants sociaux de la santé: Ensemble des conditions de vie et de travail, du revenu, de l'éducation, du logement, de l'environnement et des rapports sociaux qui influencent l'état de santé. Ils agissent en amont des soins et expliquent la plus grande part des écarts de santé observés entre groupes.
Gradient social: La santé et l'espérance de vie suivent une pente continue le long de l'échelle sociale: chaque catégorie est en meilleure santé que celle située en dessous. Le phénomène touche donc la majorité de la population et pas uniquement les personnes en situation de pauvreté.
Modèle de Dahlgren et Whitehead: Représentation en couches concentriques: facteurs individuels (âge, sexe, hérédité) au centre, puis comportements, réseaux sociaux et communautaires, conditions de vie et de travail, et enfin conditions socio-économiques, culturelles et environnementales générales.
Inégalité et iniquité: Une inégalité désigne un écart mesurable de santé entre groupes. Une iniquité est une inégalité jugée évitable et injuste, produite par des arrangements sociaux. L'équité en santé suppose donc un jugement normatif sur ce qui est évitable.
Santé dans toutes les politiques: Stratégie qui intègre l'examen des effets sur la santé dans les décisions des secteurs non sanitaires (éducation, transports, logement, travail, fiscalité). Elle vise à agir sur les déterminants là où ils se jouent, hors du système de soins.

Conclusion

Penser la santé en termes de déterminants sociaux déplace le regard des comportements individuels vers les conditions collectives qui les rendent possibles ou impossibles. Le gradient social et la notion d'iniquité fournissent des repères pour mesurer les écarts et juger de leur caractère évitable.

Pour le futur professionnel de la santé globale, l'enjeu est d'articuler soins, action communautaire et politiques publiques. Les outils présentés ici, du modèle en couches à l'universalisme proportionné, servent de base à l'analyse des systèmes de santé comparés, des migrations et de la coopération sanitaire internationale.

Cartes

Que sont les déterminants sociaux de la santé ?: Les conditions dans lesquelles les personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les systèmes qui les façonnent (économie, politiques, normes sociales).
Que signifie l'expression « causes des causes » ?: Elle désigne les facteurs sociaux et structurels (pauvreté, éducation, conditions de travail) qui expliquent les facteurs de risque proches comme le tabagisme ou la mauvaise alimentation.
Qu'est-ce que le gradient social de santé ?: Une relation continue entre position sociale et santé: plus on monte dans l'échelle sociale, meilleure est la santé, à tous les échelons et pas seulement dans les extrêmes.
Quel est le titre du rapport 2008 de la Commission OMS sur les déterminants sociaux ?: « Combler le fossé en une génération » (Closing the gap in a generation), qui appelle à réduire les inégalités de santé en une génération.
Quelles sont les couches du modèle de Dahlgren et Whitehead ?: De l'intérieur vers l'extérieur: facteurs individuels, modes de vie, réseaux sociaux et communautaires, conditions de vie et de travail, conditions générales socio-économiques, culturelles et environnementales.
Quelle différence entre inégalité et iniquité en santé ?: L'inégalité est un simple écart mesurable; l'iniquité est un écart évitable et injuste. Toute iniquité est une inégalité, l'inverse n'est pas vrai (ex.: écart de santé entre âges).
Pourquoi une approche centrée sur les soins ne suffit-elle pas à réduire les inégalités ?: Parce que les déterminants majeurs se situent hors du système de soins (revenu, éducation, logement, travail) et que l'accès aux soins lui-même est inégalement réparti.
Que recouvre l'approche de la santé dans toutes les politiques ?: L'intégration systématique des considérations de santé et d'équité dans les politiques sectorielles (urbanisme, éducation, emploi, environnement), avec une collaboration entre départements.
Que signifie l'universalisme proportionné ?: Offrir des actions à toute la population, avec une intensité et une échelle proportionnelles au niveau de désavantage, afin d'agir sur le gradient entier sans stigmatiser.
Pourquoi la littératie en santé est-elle un enjeu d'équité ?: Parce que la capacité à comprendre et utiliser l'information de santé varie selon le niveau d'éducation et la langue, ce qui creuse les écarts d'accès et de recours aux soins.
Quel rôle joue le pouvoir dans l'analyse des déterminants sociaux ?: La répartition inégale du pouvoir, de l'argent et des ressources aux niveaux mondial, national et local est présentée comme la cause structurelle des iniquités de santé.
Citez deux déterminants sociaux qui agissent dès la petite enfance.: La qualité de l'environnement familial et de la stimulation précoce, et l'état nutritionnel, tous deux influencés par le revenu et l'éducation des parents.

Glossaire

Déterminant social: Facteur économique, social, culturel ou environnemental qui influence l'état de santé d'une personne ou d'une population, indépendamment des soins médicaux.
Gradient social: Pente régulière de la santé en fonction de la position socio-économique, observable à chaque palier de l'échelle sociale.
Iniquité en santé: Écart de santé systématique entre groupes sociaux, jugé évitable et injuste.
Équité en santé: Absence d'écarts évitables et injustes de santé entre groupes définis par des critères sociaux, économiques, géographiques ou de genre.
Universalisme proportionné: Principe consistant à fournir des services à tous, avec une intensité proportionnelle au niveau de besoin ou de désavantage.
Santé dans toutes les politiques: Approche intersectorielle qui prend en compte les effets sur la santé et l'équité dans toutes les décisions publiques.
Littératie en santé: Capacité d'accéder à l'information de santé, de la comprendre, de l'évaluer et de l'utiliser pour prendre des décisions.