# Sclérose en plaques : diagnostic et traitements de fond Neurosciences cliniques · Master 1 > Critères diagnostiques, formes évolutives, poussées et traitements modificateurs de la maladie. ## Introduction La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central, à médiation auto-immune, caractérisée par une démyélinisation focale et une atteinte axonale. Elle touche surtout de jeunes adultes, avec une prédominance féminine, et résulte de l'interaction entre prédisposition génétique et facteurs environnementaux, dont l'infection par le virus d'Epstein-Barr, le tabagisme et un faible taux de vitamine D. La Suisse compte plusieurs milliers de personnes atteintes et dispose de registres et de centres spécialisés. La présentation la plus fréquente est la forme rémittente, avec des poussées de névrite optique, de troubles sensitifs, de déficit moteur ou de syndrome du tronc cérébral, suivies de rémissions. Avec le temps, certaines évoluent vers une forme secondairement progressive; d'autres sont d'emblée progressives. Le diagnostic repose sur la démonstration d'une dissémination dans l'espace et dans le temps par la clinique et l'IRM, d'après les critères de McDonald, et sur l'exclusion de diagnostics différentiels. La ponction lombaire peut montrer des bandes oligoclonales. Les poussées sévères sont traitées par des corticoïdes à haute dose. Les traitements de fond, ou traitements modificateurs de la maladie, réduisent la fréquence des poussées et l'activité IRM: interférons bêta, acétate de glatiramère, fumarates, tériflunomide, modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate, anticorps anti-CD20 comme l'ocrélizumab et l'ofatumumab, natalizumab, cladribine. Le choix pondère l'activité de la maladie, les risques infectieux, le désir de grossesse et la surveillance, notamment du risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive. ## Objectifs d'apprentissage - Décrire la physiopathologie et les principales formes évolutives de la sclérose en plaques - Appliquer la logique des critères de McDonald de dissémination dans l'espace et le temps - Interpréter les principaux apports de l'IRM et de l'analyse du liquide cérébro-spinal - Situer les grandes classes de traitements de fond et leurs risques ## Concepts clés - **Physiopathologie** : Des lymphocytes T et B autoréactifs traversent la barrière hémato-encéphalique et provoquent une inflammation, une démyélinisation et une perte axonale. Avec l'évolution, la neurodégénérescence et l'inflammation compartimentée contribuent à la progression. - **Formes évolutives** : Syndrome clinique isolé, forme rémittente avec poussées, forme secondairement progressive après une phase rémittente, forme primairement progressive. On évalue aussi l'activité (poussées, lésions actives) et la progression. - **Diagnostic et critères de McDonald** : Il repose sur la dissémination dans l'espace (lésions IRM dans plusieurs régions typiques) et dans le temps (nouvelles lésions ou lésions rehaussées et non rehaussées coexistantes). Les bandes oligoclonales peuvent soutenir la dissémination dans le temps. Les diagnostics différentiels sont à exclure. - **Traitement des poussées** : Les corticoïdes à haute dose par voie intraveineuse accélèrent la récupération lors d'une poussée invalidante, sans modifier l'évolution à long terme. Les échanges plasmatiques sont réservés aux cas réfractaires. - **Traitements de fond** : Classes: immunomodulateurs (interférons, glatiramère), fumarates, tériflunomide, modulateurs de la S1P, anticorps anti-CD20, natalizumab, cladribine. Les stratégies visent à réduire l'activité inflammatoire, à surveiller la sécurité et à planifier la grossesse. ## Conclusion La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire du système nerveux central dont le diagnostic repose sur la combinaison de la clinique, de l'IRM et de l'analyse du liquide cérébro-spinal. Le suivi vise à détecter précocement l'activité de la maladie. Les traitements de fond ont profondément changé le pronostic, au prix d'une surveillance de leur sécurité. Les décisions se prennent avec le patient, en tenant compte de l'activité, de la grossesse, des comorbidités et de la qualité de vie. ## Cartes ### Quelle est la nature de la sclérose en plaques ? Une maladie inflammatoire chronique auto-immune du système nerveux central, avec démyélinisation et atteinte axonale. ### Quels sont les principaux facteurs de risque environnementaux ? Infection par le virus d'Epstein-Barr, tabagisme, carence en vitamine D, obésité à l'adolescence. ### Quelle est la forme évolutive la plus fréquente au début ? La forme rémittente, avec poussées suivies de rémission complète ou partielle. ### Qu'est-ce qu'une poussée ? Un déficit neurologique focal d'installation subaiguë, durant au moins vingt-quatre heures, en l'absence de fièvre ou d'infection. ### Que signifie dissémination dans l'espace ? La présence de lésions dans au moins deux régions typiques du système nerveux central (périventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle, médullaire). ### Que signifie dissémination dans le temps ? La survenue de nouvelles lésions ou la coexistence de lésions rehaussées et non rehaussées par le gadolinium, ou de bandes oligoclonales selon les critères. ### Quel est l'intérêt de la ponction lombaire ? Rechercher des bandes oligoclonales d'IgG spécifiques du liquide cérébro-spinal et exclure des diagnostics différentiels infectieux ou inflammatoires. ### Quel signe clinique est typique de l'atteinte du faisceau longitudinal médian ? L'ophtalmoplégie internucléaire, avec trouble de l'adduction et nystagmus de l'œil abducteur. ### Quel est le traitement d'une poussée invalidante ? Des corticoïdes à forte dose par voie intraveineuse pendant quelques jours. ### Quelle classe de traitements de fond cible les lymphocytes B ? Les anticorps anti-CD20, comme l'ocrélizumab et l'ofatumumab. ### Quel risque infectieux est associé au natalizumab ? La leucoencéphalopathie multifocale progressive, liée à la réactivation du virus JC, surveillée par le statut sérologique et l'IRM. ### Quelle précaution prend-on chez une femme sous traitement de fond qui désire une grossesse ? On planifie la grossesse avec le neurologue, en adaptant ou en interrompant certains traitements et en évaluant le risque de poussée. ### Quel diagnostic différentiel faut-il évoquer devant une névrite optique et une myélite longitudinale ? Les maladies du spectre de la neuromyélite optique et les atteintes associées aux anticorps anti-MOG. ## Glossaire - **Démyélinisation** : Destruction de la gaine de myéline des axones, ralentissant ou bloquant la conduction nerveuse. - **Syndrome clinique isolé** : Premier épisode neurologique évocateur de sclérose en plaques, avant démonstration d'une dissémination dans le temps. - **Bandes oligoclonales** : Immunoglobulines G présentes dans le liquide cérébro-spinal et absentes du sérum, reflet d'une synthèse intrathécale. - **Phénomène d'Uhthoff** : Aggravation transitoire de symptômes neurologiques sous l'effet de la chaleur ou de l'effort. - **Traitement de fond** : Traitement qui modifie l'évolution de la maladie en réduisant l'inflammation et la fréquence des poussées. - **Leucoencéphalopathie multifocale progressive** : Infection opportuniste démyélinisante du cerveau par le virus JC, complication rare de certains immunosuppresseurs. - **Forme secondairement progressive** : Phase d'aggravation neurologique continue suivant une forme rémittente. - **Handicap EDSS** : Échelle étendue d'évaluation du handicap de Kurtzke, utilisée pour quantifier l'invalidité dans la sclérose en plaques. https://ruvy.ch/decks/-P5CPpKoBrCxMOK8Si1E