# Mécanismes des médicaments antiépileptiques Neurosciences cliniques · Master 1 > Cibles des antiépileptiques : canaux sodiques, GABA, SV2A, calcium, interactions et tératogénicité. ## Introduction Les médicaments antiépileptiques, ou médicaments anticrises, ne guérissent pas l'épilepsie mais réduisent l'excitabilité neuronale et la propagation de la décharge. Leurs mécanismes se répartissent en quelques grandes familles: blocage des canaux sodiques voltage-dépendants (carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, lamotrigine, lacosamide), augmentation de la transmission GABAergique (benzodiazépines, phénobarbital, vigabatrine, tiagabine), modulation des canaux calciques (éthosuximide, gabapentine, prégabaline) et liaison à la protéine SV2A des vésicules synaptiques (lévétiracétam, brivaracétam). Le choix dépend du type de crise et du syndrome épileptique, du sexe, de l'âge, de la possibilité de grossesse, des comorbidités et des interactions. Certaines molécules sont à large spectre, comme le valproate, la lamotrigine et le lévétiracétam; d'autres sont mieux adaptées aux crises focales, comme la carbamazépine. Certaines peuvent aggraver des épilepsies généralisées, par exemple la carbamazépine dans les absences ou les myoclonies. Les anciens antiépileptiques, inducteurs enzymatiques hépatiques, comme la carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital, ont de nombreuses interactions, notamment avec les contraceptifs hormonaux. Le valproate est fortement tératogène et fait l'objet de restrictions de prescription chez les filles et les femmes en âge de procréer, selon les recommandations de Swissmedic. Un suivi étroit, éventuellement avec dosage plasmatique, accompagne le traitement. ## Objectifs d'apprentissage - Classer les antiépileptiques selon leur cible moléculaire - Associer les principaux médicaments aux types de crise pour lesquels ils sont indiqués - Décrire les interactions liées à l'induction enzymatique - Expliquer les risques de tératogénicité et les précautions chez la femme en âge de procréer ## Concepts clés - **Blocage des canaux sodiques** : La carbamazépine, la phénytoïne, la lamotrigine et le lacosamide stabilisent l'état inactivé des canaux sodiques voltage-dépendants, ce qui limite les décharges répétitives de haute fréquence sans abolir la conduction normale. - **Potentialisation du GABA** : Les benzodiazépines augmentent la fréquence d'ouverture et les barbituriques la durée d'ouverture des canaux chlore du récepteur GABA-A. La vigabatrine inhibe la GABA-transaminase, la tiagabine bloque la recapture du GABA. - **Modulation du calcium et SV2A** : L'éthosuximide bloque les canaux calciques de type T thalamiques, utile dans l'absence. Le lévétiracétam se lie à SV2A et module la libération vésiculaire; il a un spectre large et peu d'interactions. - **Induction enzymatique et interactions** : Carbamazépine, phénytoïne et phénobarbital induisent des enzymes hépatiques (CYP) et diminuent l'efficacité de nombreux médicaments, dont les contraceptifs oraux. Le valproate, inhibiteur enzymatique, augmente par exemple les taux de lamotrigine. - **Tératogénicité et populations particulières** : Le valproate augmente fortement le risque de malformations et de troubles neurodéveloppementaux; son utilisation chez les filles et les femmes en âge de procréer est strictement encadrée. La lamotrigine et le lévétiracétam ont un profil plus favorable pendant la grossesse. ## Conclusion Les antiépileptiques agissent sur un nombre limité de cibles: canaux sodiques et calciques, système GABAergique et SV2A. Connaître le mécanisme aide à prévoir l'efficacité, les effets indésirables et les interactions. La prescription demande une approche individualisée, notamment chez la femme en âge de procréer, et un suivi attentif de la tolérance. La pharmacorésistance justifie un recours précoce à un centre spécialisé. ## Cartes ### Quel est le mécanisme de la carbamazépine ? Elle bloque les canaux sodiques voltage-dépendants en stabilisant leur état inactivé. ### Quel est le mécanisme du lévétiracétam ? Il se lie à la protéine SV2A des vésicules synaptiques et module la libération de neurotransmetteurs. ### Comment agissent les benzodiazépines sur le récepteur GABA-A ? Elles augmentent la fréquence d'ouverture du canal chlore en présence de GABA. ### Quel est le mécanisme de la vigabatrine ? Inhibition irréversible de la GABA-transaminase, ce qui augmente la concentration de GABA ; son risque principal est une atteinte du champ visuel. ### Quelle cible l'éthosuximide bloque-t-il ? Les canaux calciques de type T des neurones thalamiques ; il est indiqué dans les absences. ### Quel antiépileptique est classiquement de premier choix dans les crises focales ? La lamotrigine, la carbamazépine ou le lévétiracétam, selon le profil du patient. ### Quel médicament peut aggraver les absences et les myoclonies ? La carbamazépine et les autres bloqueurs sodiques, ainsi que la phénytoïne dans certains cas. ### Quel effet indésirable cutané grave est associé à la carbamazépine et à la lamotrigine ? Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique ; un risque génétique existe pour certains allèles HLA. ### Quels antiépileptiques sont des inducteurs enzymatiques ? La carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital. ### Quel effet inducteur menace l'efficacité de la contraception hormonale ? L'accélération de la dégradation hépatique des œstroprogestatifs, qui expose à un échec contraceptif. ### Pourquoi le valproate est-il restreint chez les femmes en âge de procréer ? En raison d'un risque élevé de malformations congénitales et de troubles neurodéveloppementaux après exposition in utero. ### Quel complément est recommandé avant et pendant une grossesse sous antiépileptique ? L'acide folique, pour réduire le risque d'anomalies de fermeture du tube neural. ### Quel traitement est utilisé en première intention pour une crise tonico-clonique prolongée ? Une benzodiazépine par voie intraveineuse, intramusculaire, buccale ou rectale selon le contexte. ## Glossaire - **Médicament anticrise** : Médicament qui réduit la fréquence ou la sévérité des crises sans modifier l'évolution de la maladie sous-jacente. - **Canal sodique inactivé** : État du canal qui l'empêche de se rouvrir pendant un court instant et qui constitue la cible de nombreux antiépileptiques. - **SV2A** : Protéine des vésicules synaptiques dont la modulation par certains antiépileptiques régule la libération de neurotransmetteurs. - **Inducteur enzymatique** : Médicament qui augmente l'expression d'enzymes hépatiques et accélère le métabolisme d'autres médicaments. - **Tératogénicité** : Capacité d'une substance à provoquer des malformations chez l'embryon ou le fœtus. - **Dosage plasmatique** : Mesure de la concentration sanguine d'un médicament pour adapter la posologie ou vérifier l'observance. - **Syndrome de Stevens-Johnson** : Réaction cutanéo-muqueuse sévère d'origine médicamenteuse, urgence dermatologique. - **Pharmacorésistance** : Persistance des crises malgré l'essai adéquat de deux médicaments bien tolérés et appropriés. https://ruvy.ch/decks/-P5CPnLtt7fF4yHERrBQ