AVC ischémique : thrombolyse et thrombectomie

Neurosciences cliniques · Master 2

Prise en charge hyperaiguë de l'AVC ischémique : imagerie, thrombolyse et thrombectomie.

Introduction

L'accident vasculaire cérébral ischémique résulte de l'occlusion d'une artère cérébrale par un thrombus ou un embole. La mort neuronale progresse avec le temps: le noyau ischémique est irréversiblement lésé, alors que la zone de pénombre, hypoperfusée mais encore viable, peut être sauvée par une reperfusion rapide. Le principe « le temps, c'est du cerveau » guide toute la chaîne de prise en charge, de l'alerte préhospitalière à l'unité neurovasculaire.

L'évaluation initiale repose sur l'heure d'apparition des symptômes (ou la dernière fois où le patient était normal), l'examen neurologique quantifié par le score NIHSS, la glycémie et une imagerie cérébrale en urgence. Le scanner sans injection exclut une hémorragie; l'angio-scanner identifie une occlusion de gros vaisseau; le scanner de perfusion ou l'IRM de diffusion aident à estimer le noyau et la pénombre, notamment au-delà des fenêtres classiques.

Deux traitements de reperfusion existent. La thrombolyse intraveineuse par activateur tissulaire du plasminogène recombinant (alteplase) ou ténectéplase est indiquée dans une fenêtre thérapeutique définie, après exclusion des contre-indications. La thrombectomie mécanique, par cathéter, est indiquée pour les occlusions de gros vaisseaux de la circulation antérieure, avec des fenêtres élargies chez des patients sélectionnés par imagerie. Ces traitements sont assurés en Suisse dans des centres désignés pour l'AVC, en réseau avec les services d'urgence.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer le concept de pénombre ischémique et la logique de la reperfusion rapide
Utiliser le score NIHSS et interpréter l'imagerie initiale d'un AVC
Décrire les indications et contre-indications principales de la thrombolyse intraveineuse
Identifier les patients candidats à la thrombectomie mécanique et les complications possibles

Concepts clés

Noyau et pénombre: Le noyau ischémique est irréversiblement lésé; la pénombre, hypoperfusée mais viable, est la cible de la reperfusion. Sans reperfusion, elle est progressivement recrutée par le noyau. Des collatérales efficaces ralentissent cette évolution.
Évaluation initiale: Elle comprend l'heure de début, le score NIHSS, la glycémie, la tension artérielle et un scanner cérébral sans injection pour exclure une hémorragie, complété d'une angiographie par scanner ou IRM selon le centre.
Thrombolyse intraveineuse: L'alteplase ou la ténectéplase dissolvent le thrombus par activation du plasminogène. Elle est utilisée dans une fenêtre de quelques heures, voire au-delà selon l'imagerie, après exclusion des contre-indications comme une hémorragie, une chirurgie récente ou une anticoagulation efficace.
Thrombectomie mécanique: Un cathéter introduit par voie fémorale retire le thrombus d'une occlusion de gros vaisseau, notamment de la carotide interne ou du segment proximal de l'artère cérébrale moyenne. L'effet est supérieur à la thrombolyse seule dans ces occlusions.
Complications et soins: La principale complication de la reperfusion est la transformation hémorragique. Les soins en unité neurovasculaire (stroke unit) réduisent mortalité et handicap, avec contrôle de la tension, de la glycémie, de la température et prévention des complications.

Conclusion

La prise en charge de l'AVC ischémique est une course contre la montre fondée sur le sauvetage de la pénombre. L'évaluation clinique, l'imagerie adaptée et la décision rapide entre thrombolyse et thrombectomie déterminent le pronostic.

Au-delà de la phase aiguë, la prévention secondaire, la réadaptation et l'éducation du patient sont essentielles pour réduire la récidive et le handicap. L'organisation en réseau entre urgences, centres de thrombectomie et unités neurovasculaires est un facteur décisif.

Cartes

Que signifie « le temps, c'est du cerveau » ?: Chaque minute d'ischémie détruit des millions de neurones ; plus la reperfusion est rapide, meilleur est le pronostic fonctionnel.
Qu'est-ce que la pénombre ischémique ?: Zone périphérique au noyau, hypoperfusée mais encore viable, qui peut être sauvée par une reperfusion rapide.
Quel est le premier examen d'imagerie en urgence ?: Un scanner cérébral sans injection pour exclure une hémorragie.
À quoi sert l'angio-scanner dans l'AVC aigu ?: À identifier une occlusion de gros vaisseau intracrânien candidate à la thrombectomie.
Que mesure le score NIHSS ?: La sévérité du déficit neurologique d'un AVC par un examen standardisé (conscience, regard, champ visuel, paralysie, sensibilité, langage, négligence).
Quel est le principe de la thrombolyse intraveineuse ?: L'activation du plasminogène en plasmine, qui dégrade la fibrine du thrombus.
Citez des contre-indications à la thrombolyse.: Hémorragie intracrânienne, chirurgie ou traumatisme majeur récents, anticoagulation efficace, saignement actif, tension artérielle non contrôlée, glycémie extrême.
Quelle est la complication la plus redoutée de la thrombolyse ?: L'hémorragie intracrânienne symptomatique.
Quelle occlusion bénéficie le plus de la thrombectomie ?: L'occlusion de gros vaisseaux de la circulation antérieure: carotide interne et segment proximal de l'artère cérébrale moyenne.
Pourquoi réalise-t-on une imagerie de perfusion au-delà des fenêtres classiques ?: Pour identifier un déséquilibre entre noyau petit et pénombre étendue, justifiant la reperfusion chez des patients sélectionnés.
Que signifie AVC du réveil ?: Un AVC dont l'heure de début est inconnue ; l'imagerie, par exemple le décalage diffusion-FLAIR à l'IRM, aide à sélectionner les patients pour la reperfusion.
Quel est l'intérêt de la stroke unit ?: Une prise en charge multidisciplinaire spécialisée réduit la mortalité et le handicap, indépendamment de la thrombolyse.
Quel bilan étiologique est requis après la phase aiguë ?: Recherche d'athérosclérose carotidienne, de fibrillation auriculaire et de cardiopathie emboligène pour la prévention secondaire.

Glossaire

NIHSS: Échelle clinique standardisée de sévérité des déficits neurologiques dans l'AVC.
Pénombre ischémique: Région hypoperfusée mais potentiellement récupérable autour du noyau ischémique.
Alteplase: Activateur tissulaire du plasminogène recombinant utilisé pour la thrombolyse intraveineuse.
Thrombectomie mécanique: Retrait endovasculaire d'un thrombus intracrânien à l'aide d'un stent-retriever ou d'une aspiration.
Transformation hémorragique: Saignement dans une zone d'infarctus, favorisé par la reperfusion et les traitements antithrombotiques.
Stroke unit: Unité neurovasculaire spécialisée dans la prise en charge de l'AVC aigu par une équipe multidisciplinaire.
Collatérales: Vaisseaux de suppléance qui maintiennent une perfusion résiduelle de la pénombre.
AIT: Accident ischémique transitoire: déficit focal bref sans lésion permanente, signal d'alarme d'un AVC.