Abdomen aigu chirurgical: appendicite et occlusion intestinale

Médecine humaine · Master 1

Démarche diagnostique et prise en charge de l'appendicite aiguë et de l'occlusion intestinale.

Introduction

L'abdomen aigu désigne une douleur abdominale d'installation récente nécessitant une décision rapide : observation, traitement médical ou intervention. La démarche repose sur une anamnèse précise (localisation, évolution, signes digestifs associés), sur un examen abdominal complet, sur des examens biologiques et sur l'imagerie, échographie ou scanner selon la situation et l'âge.

L'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente d'abdomen aigu chirurgical chez le jeune adulte. Son tableau classique associe douleur péri-ombilicale migrant vers la fosse iliaque droite, anorexie, nausées, fièvre modérée et défense localisée. Le traitement standard est l'appendicectomie, le plus souvent par voie laparoscopique ; l'antibiothérapie seule est discutée dans certaines formes non compliquées.

L'occlusion intestinale est un arrêt du transit des matières et des gaz, dû à un obstacle mécanique (brides postopératoires, hernie étranglée, tumeur) ou à un iléus fonctionnel. Les signes de gravité, notamment la suspicion d'ischémie intestinale, imposent une intervention en urgence.

Objectifs d'apprentissage

Structurer la démarche diagnostique devant un abdomen aigu
Reconnaître les signes cliniques et biologiques de l'appendicite
Choisir l'imagerie appropriée selon l'âge et la suspicion clinique
Distinguer occlusion mécanique et iléus fonctionnel
Identifier les signes de gravité imposant une chirurgie urgente

Concepts clés

Démarche devant l'abdomen aigu: Anamnèse ciblée, examen abdominal, bilan biologique (leucocytes, CRP, lipase), imagerie, puis décision : surveillance, traitement médical ou laparoscopie diagnostique.
Appendicite aiguë: Inflammation de l'appendice souvent due à une obstruction de sa lumière. Elle peut évoluer vers la perforation, l'abcès ou la péritonite.
Imagerie: L'échographie est privilégiée chez l'enfant et la femme jeune ; le scanner offre une meilleure sensibilité chez l'adulte lorsque le doute persiste.
Occlusion mécanique: Obstacle sur le grêle ou le côlon : vomissements, distension, arrêt des matières et des gaz, douleurs coliques. Les brides sont la cause principale d'occlusion du grêle chez l'adulte opéré.
Signes de gravité: Fièvre élevée, défense généralisée, choc, hyperlactatémie et signe d'ischémie au scanner imposent la chirurgie urgente.

Conclusion

Face à un abdomen aigu, la rapidité de la décision dépend de la rigueur de l'examen clinique et du bon choix d'imagerie. L'appendicite et l'occlusion illustrent deux mécanismes, inflammatoire et obstructif, qui exigent une surveillance étroite.

Les signes de gravité priment toujours sur le diagnostic étiologique : en cas de doute, la discussion avec le chirurgien et la réévaluation répétée protègent le patient.

Cartes

Quel est le tableau classique de l'appendicite aiguë ?: Douleur péri-ombilicale migrant vers la fosse iliaque droite, anorexie, nausées, fièvre modérée et défense localisée.
Quel signe clinique localisé oriente vers la fosse iliaque droite ?: Le point de McBurney douloureux, souvent avec défense et signe de rebond.
Quelle est la complication majeure d'une appendicite négligée ?: La perforation avec abcès ou péritonite généralisée.
Quelle imagerie est de première intention chez l'enfant ?: L'échographie abdominale, car elle évite l'irradiation.
Quel est le traitement standard de l'appendicite ?: L'appendicectomie, le plus souvent par laparoscopie.
Dans quels cas peut-on discuter une antibiothérapie seule ?: Dans certaines appendicites non compliquées confirmées à l'imagerie, avec information du patient sur le risque de récidive.
Quels sont les signes cardinaux d'une occlusion ?: Douleurs abdominales, vomissements, ballonnement et arrêt du transit pour les matières et les gaz.
Quelle est la cause la plus fréquente d'occlusion du grêle chez un patient déjà opéré ?: Les brides postopératoires.
Quelle hernie est une urgence chirurgicale ?: La hernie étranglée, avec risque d'ischémie de l'anse digestive.
Qu'est-ce qu'un iléus paralytique ?: Un arrêt fonctionnel du transit sans obstacle mécanique, par exemple postopératoire ou lié à un trouble électrolytique.
Quel traitement initial est associé à une occlusion du grêle ?: Mise à jeun, aspiration gastrique par sonde, réhydratation et correction des électrolytes, avec surveillance étroite.
Quel biomarqueur suggère une ischémie intestinale ?: Une élévation du lactate, à interpréter avec le tableau clinique et le scanner.

Glossaire

Abdomen aigu: Syndrome douloureux abdominal récent nécessitant une évaluation urgente pour décider d'une prise en charge chirurgicale.
Défense abdominale: Contraction involontaire de la paroi abdominale à la palpation, signe d'irritation péritonéale.
Point de McBurney: Zone de la fosse iliaque droite dont la palpation douloureuse évoque l'appendicite.
Appendicectomie: Ablation chirurgicale de l'appendice, réalisée par laparoscopie ou laparotomie.
Bride: Adhérence fibreuse postopératoire pouvant comprimer ou tordre une anse intestinale.
Péritonite: Inflammation du péritoine, souvent secondaire à une perforation ou à une infection abdominale.
Hernie étranglée: Hernie dont le contenu est comprimé et dont la vascularisation est compromise.